近日，波士頓咨詢公司(BCG)與中國保險行業(yè)協(xié)會合作發(fā)布了《融合與創(chuàng)新：健康管理助力商業(yè)健康保險發(fā)展》課題報告。借鑒國外健康管理的發(fā)展經(jīng)驗和成功案例，并結(jié)合我國醫(yī)療體系和健康保險市場的現(xiàn)狀，推動中國健康管理發(fā)展提出相關(guān)建議。

　　健康管理的概念最先在美國提出，其核心內(nèi)容是醫(yī)療保險機構(gòu)通過對其醫(yī)療保險客戶開展系統(tǒng)的健康管理，達(dá)到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，顯著降低出險概率和實際醫(yī)療支出，從而減少醫(yī)療保險賠付損失的目的。健康管理發(fā)展至今，其涵義已包括了疾病預(yù)防與疾病控制。健康管理，是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質(zhì)量為目的。通過健康教育、健康信息采集、健康檢測、健康干預(yù)、健康評估等手段持續(xù)對健康加以改善的過程和方法。

　　報告指出，在美國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療費用支付方正紛紛探索從“被動理賠”到“全流程管理”的角色轉(zhuǎn)變。支付方的角色不再局限于醫(yī)療報銷，開始向前端的預(yù)防疾病、治療決策、醫(yī)療服務(wù)等環(huán)節(jié)拓展。支付方所提供的預(yù)防和健康干預(yù)，盡可能防病于未然，減少治療需求的發(fā)生。并且，支付方更多地參與治療決策，確保提供合適、有效的醫(yī)療。通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，建立評價體系和標(biāo)準(zhǔn)，確保高質(zhì)量、高效率地提供醫(yī)療。由此，支付方從單純的支付者逐漸轉(zhuǎn)為健康管理者或健康合作伙伴。支付方若能實現(xiàn)以上角色轉(zhuǎn)變，在療效水平相同或更佳的情況下，可減少10%-20%的醫(yī)療開支。

　　報告提出，國際領(lǐng)先健康保險公司在健康管理方面的三大特點：一是細(xì)分客戶群，提供有針對性的服務(wù)。國外保險企業(yè)通常會先將客戶按照風(fēng)險等級進行分類，具體識別細(xì)分人群不同的健康訴求，然后有針對性地提供合適的健康管理項目。二是提供閉環(huán)式健康管理。通過數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、健康干預(yù)和評估反饋等，打造健康管理閉環(huán)體系;積極運用植入醫(yī)療設(shè)備、移動醫(yī)療、大數(shù)據(jù)分析、云計算等技術(shù)等創(chuàng)新技術(shù)完善閉環(huán)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三是，建立健康管理生態(tài)圈。國外保險公司紛紛通過投資入股、并購、合資等方式開展與科技創(chuàng)新企業(yè)、醫(yī)療技術(shù)企業(yè)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、健康消費等企業(yè)的合作，建立健康管理服務(wù)生態(tài)圈。

　　借鑒國外健康管理的發(fā)展經(jīng)驗和成功案例，并結(jié)合我國醫(yī)療體系和健康保險市場的現(xiàn)狀，BCG提出了推動中國健康管理發(fā)展的五大建議：

　　第一，在國家發(fā)展戰(zhàn)略層面，加快健康管理體系的頂層設(shè)計。一是確定相關(guān)責(zé)任部門，明晰健康管理在標(biāo)準(zhǔn)、實施、監(jiān)管等方面的管理框架。二是制定相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范健康管理服務(wù)市場及健康數(shù)據(jù)使用，保護數(shù)據(jù)安全、個人隱私和消費者權(quán)益。三是促進多方合作，推動醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、商業(yè)保險等各相關(guān)領(lǐng)域之間的溝通與合作。

　　第二，在醫(yī)療衛(wèi)生政策層面，建立健康管理發(fā)展體系。一是制定標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，包括數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評估標(biāo)準(zhǔn)等。二是促進醫(yī)療科技產(chǎn)品的發(fā)展，加快先進醫(yī)療科技產(chǎn)品的上市審批和應(yīng)用。三是創(chuàng)新合作模式，促進醫(yī)療科技企業(yè)、健康管理服務(wù)機構(gòu)與保險企業(yè)的合作，推動新型合作模式的試點及推廣。四是建立跨行業(yè)數(shù)據(jù)平臺，推動建立跨部門醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺，加強醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享。

　　第三，在保險行業(yè)監(jiān)管層面，進一步完善商業(yè)健康保險監(jiān)管體系。一是明確健康管理的定義，建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，界定保險企業(yè)經(jīng)營健康管理的業(yè)務(wù)范圍。二是適度調(diào)整商業(yè)健康保險費率監(jiān)管政策，放寬健康服務(wù)費用占比限制，以及保證續(xù)保的保費調(diào)整限制，為保險公司創(chuàng)造更大的健康管理服務(wù)創(chuàng)新的空間。

　　第四，在保險行業(yè)組織層面，積極推動健康管理業(yè)務(wù)發(fā)展。一是制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與衛(wèi)生部門合作，在市場準(zhǔn)入、服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量監(jiān)督等方面制定健康管理的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。二是建設(shè)行業(yè)數(shù)據(jù)共享平臺，加強行業(yè)數(shù)據(jù)收集和使用的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，便于核心數(shù)據(jù)共享，在促進健康管理發(fā)展的同時，降低保險欺詐風(fēng)險。三是推動行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范，配合監(jiān)管部門，加強行業(yè)在數(shù)據(jù)規(guī)范使用、數(shù)據(jù)安全和隱私保護等方面的自律。四是促進跨行業(yè)交流，創(chuàng)建健康管理信息交流平臺，以研討、開發(fā)等多種形式鼓勵保險企業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域的合作。

　　第五，在商業(yè)健康保險機構(gòu)層面，有針對性地學(xué)習(xí)和借鑒國際經(jīng)驗。整體來看，保險機構(gòu)可從四個方面開展國際經(jīng)驗借鑒。一是細(xì)分目標(biāo)人群。可從健康狀況的大維度進行劃分，重點關(guān)注健康人群(包含亞健康人群和兒童)及慢病人群。針對慢病人群，可從患病人群規(guī)模、患者粘性及利潤水平等角度篩選病種，開展相應(yīng)的健康管理項目。二是建立并完善健康管理流程。重點提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升數(shù)據(jù)分析能力，探索開發(fā)健康干預(yù)及評估反饋體系，著眼于提供真正有價值的健康管理服務(wù)。三是提升采集數(shù)據(jù)的醫(yī)療價值。與醫(yī)療科技公司合作，采用醫(yī)療級別的數(shù)據(jù)采集設(shè)備和方式，提高健康干預(yù)手段的效率和精準(zhǔn)度。四是建立健康管理生態(tài)系統(tǒng)。不同類型的保險機構(gòu)可結(jié)合企業(yè)自身的發(fā)展戰(zhàn)略和內(nèi)部狀況，選擇合適的模式發(fā)展健康管理生態(tài)系統(tǒng)，例如與專業(yè)健康管理公司合作或自建健康管理能力。

　　“十三五”之后，我國提出“大健康”建設(shè)，把提高全民健康管理水平提到國家戰(zhàn)略高度。根據(jù)“十三五”規(guī)劃，群眾健康將從醫(yī)療轉(zhuǎn)向預(yù)防為主，不斷提高民眾的自我健康管理意識。在我國商業(yè)健康保險快速發(fā)展的階段，健康管理也逐漸成為健康保險發(fā)展的重要課題。