【摘要】自2013年7月中國人壽、人保財險承辦寧夏大病醫(yī)療保險以來，在主動提升服務水平的同時，積極參與醫(yī)保賠付稽核調查工作，運用專業(yè)核賠調查技術審核醫(yī)療行為和醫(yī)療費用，守護有真正資金需求的群眾利益。

　　一是“一個窗口”開展合署辦公聯(lián)合調查。指派專業(yè)人身險核賠人員與銀川市醫(yī)保中心開展聯(lián)合稽查，長期派駐工作人員到醫(yī)院巡查，累計巡查參保住院患者1975人次。

　　二是“兩個端口”開展本地就醫(yī)發(fā)票核實。對商業(yè)保險柜面初核受理發(fā)票，通過社保信息系統(tǒng)再次核查，杜絕雙向騙賠案件，已核實案件12025件。

　　三是“三個層面”稽核大病保險醫(yī)療費用。對本地就醫(yī)患者采取發(fā)票真實性普查，對大額異地就醫(yī)采取委托走訪調查，對可疑外傷就醫(yī)采取醫(yī)院巡查。已核查異地大額醫(yī)療費用問題案件267件，挽回大病保險基金損失7.24萬元，核實外傷入院治療存在第三方責任問題案件50件，挽回大病保險基金損失12.08萬元和基本醫(yī)保基金數(shù)萬元。

　　四是“四面輻射”發(fā)揮專業(yè)特長。通過審驗保險公司對大病保險醫(yī)療費用的稽核成效，銀川市醫(yī)療保險事務管理中心等4家機構主動委托保險公司開展職工基本醫(yī)保調查業(yè)務，重點對異地醫(yī)保報銷進行事前核查。已完成基本醫(yī)療保險案件調查3587件，查出存在第三方責任案件52件，涉及醫(yī)保資金60萬元，為醫(yī)保基金合理支出提供了有效的解決方案。

　　無憂保提示：寧夏商業(yè)保險做社保資金管家，長期派駐工作人員到醫(yī)院去巡查，并且二次核查受理發(fā)票，杜絕雙向騙保。此外，保險公司對大病醫(yī)保方面也開展調查工作，挽回了基金損失12.08萬元。