【摘要】縱觀2016年，可以稱之為“保險+醫(yī)療”的大年，這一年，平安健康險、陽光保險、中國人壽等眾多險企進(jìn)軍醫(yī)療。而新醫(yī)改在八年之際步入深水區(qū)，需要解決的問題有醫(yī)療層面、醫(yī)藥層面、醫(yī)保層面等。

　　醫(yī)改8年步入深水區(qū)：三大難題待解決
　　11月8日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，醫(yī)改八年，在初步完成全民醫(yī)保制度基本建立、公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)深化、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全等重大進(jìn)展之后，進(jìn)一步深化醫(yī)改，呈現(xiàn)出三大難題。
　　一是，醫(yī)療層面，盡管新醫(yī)改已經(jīng)走過8年，但“看病貴”“看病難”的聲音卻始終伴隨左右，從現(xiàn)有醫(yī)療體系來看，醫(yī)療服務(wù)價格談判、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、基層醫(yī)療布局，都有待進(jìn)一步完善。基層醫(yī)療猶如金字塔的塔底，夯實(shí)底部，才能讓醫(yī)改腳步走穩(wěn)。但成績背后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源地區(qū)平衡、推進(jìn)分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，都成為難啃的“硬骨頭”。
　　二是，醫(yī)藥層面，“看病貴”很大一部分而言源于醫(yī)藥費(fèi)用高，盡管網(wǎng)上集中采購、實(shí)行零差率銷售等措施，讓藥品價格比改革前平均下降三成左右，但醫(yī)藥創(chuàng)新力度不足，創(chuàng)新藥物注冊流程偏慢，使許多藥物獲取時間比其他國家晚等問題，也凸顯而出。
　　三是，醫(yī)保層面，2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，保障水平有了大幅提高。今年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已提高至每人每年420元。但醫(yī)保信息系統(tǒng)化、醫(yī)保支付體系完善、補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)保報(bào)銷滯后、賠付難等問題，卻亟待解決。

　　政策先導(dǎo)：保險業(yè)劍指痛點(diǎn)，出征助力新醫(yī)改
　　醫(yī)療和保險，天生就捆綁在一起。醫(yī)改8年，保險業(yè)也在馬不停蹄。自2009年以來，國家先后出臺多項(xiàng)政策，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險深度參與醫(yī)改。
　　2009年，國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中首次提出商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，明確在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
　　2012年，發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，首次提出商業(yè)保險公司承辦大病保險。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
　　2013年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù);鼓勵企業(yè)、個人購買商業(yè)大病補(bǔ)充保險;鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險產(chǎn)品。
　　2015年，衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等部門下發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》，文件指出，公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。同時，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付方式改革。強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。
　　8年，保險業(yè)不斷深化參與改革，從緊跟政策、滿足需求到創(chuàng)新產(chǎn)品，再到布局“保險+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)鏈上下游;從產(chǎn)品覆蓋面、服務(wù)升級到支付改善創(chuàng)新，再到不斷完善的商業(yè)健康保險補(bǔ)充醫(yī)保、引入國外先進(jìn)模式，因地制宜創(chuàng)新管理式醫(yī)療，保險業(yè)助力醫(yī)改深化，劍指醫(yī)改深水區(qū)痛點(diǎn)。

　　保險公司齊響應(yīng)，醫(yī)院保險藥企產(chǎn)業(yè)鏈待打通
　　在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革火熱推進(jìn)的背景下，保險公司參與醫(yī)改熱情同樣升溫。據(jù)藍(lán)鯨保險梳理，在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的背景下，險企也在積極打通醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條。
　　從醫(yī)療方面來看，牽手醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)是險企參與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的重要路徑之一。以平安健康為例，該公司日前與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，成為首家與公立醫(yī)院管理式醫(yī)療合作的大型專業(yè)健康險公司。據(jù)了解，協(xié)議雙方將為保戶提供醫(yī)療、專家、健康管理、增值等四項(xiàng)服務(wù)。
　　此外，投資、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是險企積極參與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的重要動作。以陽光融合醫(yī)院為例，該公司由陽光保險集團(tuán)與山東濰坊人民醫(yī)院、濰坊醫(yī)學(xué)院共同投資建立，按照陽光保險集團(tuán)提出的“保險+醫(yī)療”模式，保險責(zé)任范圍內(nèi)，保戶基本醫(yī)保范圍內(nèi)自費(fèi)部分可報(bào)銷100%，醫(yī)保范圍外報(bào)銷比例最高也可達(dá)100%。
　　無獨(dú)有偶，陽光保險以外，中國人壽也在投資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面動作頻頻。2016年1月11日，中國人壽官微透露，中國人壽與山東省淄博市中心醫(yī)院、國藥集團(tuán)融資租賃有限公司在山東省淄博市共同簽署合作協(xié)議，三方將共同投資設(shè)立醫(yī)院管理公司;2月28日，中國人壽旗下國壽投資控股有限公司與武漢大學(xué)中南醫(yī)院簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，雙方將在醫(yī)療健康領(lǐng)域進(jìn)行全面合作，協(xié)力探索“保險+醫(yī)院”的創(chuàng)新合作模式。在業(yè)內(nèi)人士看來，保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合不但可以減少醫(yī)療浪費(fèi)、控制保費(fèi)的開支，而且還可以將醫(yī)療服務(wù)延伸到家庭醫(yī)生服務(wù)和健康管理、康復(fù)和醫(yī)療照護(hù)等。
　　值得一提的是，保險、公立、私立通道有望打通。平安健康日前透露，該公司與美華醫(yī)療集團(tuán)推出了一款少兒險項(xiàng)目，在實(shí)現(xiàn)線上線下健康檢查服務(wù)外，還開通公立兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道。
　　從醫(yī)保方面來看，除了普通商業(yè)健康險外，稅優(yōu)健康險業(yè)務(wù)試點(diǎn)也已開展將近一年。日前，第4批獲批開展稅收健康險的險企已經(jīng)公布，人保健康、陽光人壽、泰康養(yǎng)老等工23家險企獲得業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)。
　　至于醫(yī)藥方面，藍(lán)鯨保險注意到，除了積極布局醫(yī)療機(jī)構(gòu)，險企對藥企也有所涉及，力圖打通鏈條。以泰康人壽為例，該公司去年去11月與天士力合作成立健康產(chǎn)業(yè)基金。此外，還有險企通過持股上市藥企的方式參與醫(yī)藥行業(yè)，以陽光產(chǎn)險為例，該險企此前因舉牌醫(yī)藥企業(yè)吉林敖東備受關(guān)注。
　　值得一提的是，除了險企尋求與藥企的合作外，上市藥企也在對保險市場進(jìn)行布局。日前，愛爾眼科等6家上市公司稱聯(lián)合出資發(fā)起保險公司。數(shù)據(jù)顯示，自去年以來，僅在健康保險市場投資的醫(yī)藥上市公司就有10余家。

　　無憂保提示：新醫(yī)改迎“八年之癢”，待解決的問題有“看病貴”、“看病難”、醫(yī)保報(bào)銷滯后、賠付難等問題。另外，商業(yè)保險也積極響應(yīng)，近日，平安健康險先是開啟全國首個公立醫(yī)院管理式醫(yī)療新模式；緊接著，聯(lián)手美中宜和上線中高端兒童醫(yī)療保險計(jì)劃。