【摘要】2013年，寧夏固原市開(kāi)始試點(diǎn)大病保險(xiǎn)政策，如今已經(jīng)在寧夏全區(qū)推行。在試點(diǎn)時(shí)，寧夏采取公開(kāi)招標(biāo)的方式，來(lái)確定商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，大病保險(xiǎn)造福人群不斷擴(kuò)大。

　　公開(kāi)招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)承辦主體
　　解決了看病難、看病貴的題難，隨之而來(lái)的是為廣大群眾醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的問(wèn)題。顯然，依靠政府人社系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)去為成千上萬(wàn)的城鄉(xiāng)居民辦理大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)不現(xiàn)實(shí)也不可能。于是，政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為之服務(wù)的想法應(yīng)運(yùn)而生。無(wú)疑，機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)多、綜合實(shí)力強(qiáng)、信譽(yù)服務(wù)好的保險(xiǎn)公司將成為政府購(gòu)買服務(wù)的首選。
　　據(jù)自治區(qū)人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2013年，人社廳與自治區(qū)發(fā)改委、財(cái)政、民政、衛(wèi)生、保險(xiǎn)監(jiān)管部門組織招標(biāo)評(píng)審會(huì)。采取自行采購(gòu)招標(biāo)方式，經(jīng)過(guò)專家評(píng)標(biāo)、會(huì)議決定等程序，競(jìng)標(biāo)確定中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司為固原市和石嘴山市大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。寧夏人保財(cái)險(xiǎn)因此成為全國(guó)人保系統(tǒng)首家中標(biāo)政府大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的省級(jí)分公司。今年1月，按照優(yōu)中選優(yōu)、尊重地市級(jí)意見(jiàn)和形成競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制的原則，通過(guò)自行招標(biāo)采購(gòu)評(píng)審，確定中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司為吳忠市和中衛(wèi)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司為銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。
　　人保財(cái)險(xiǎn)固原分公司的閆斌介紹，在實(shí)際操作中，出于一些考慮，個(gè)別醫(yī)生會(huì)把非醫(yī)保藥通過(guò)一定手段按照基本醫(yī)保藥品錄入，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司后，他們?cè)谶@方面加強(qiáng)了監(jiān)督。此外，對(duì)超過(guò)2萬(wàn)元以上的案例，保險(xiǎn)公司將會(huì)派人到醫(yī)院進(jìn)行二次審核，杜絕冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生。今年，該公司就曾發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替案例?；颊吲c參保者雖同名同姓，身份證號(hào)碼卻不相同。由于在基本醫(yī)保報(bào)銷時(shí)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，該患者冒名頂替的行為未被識(shí)破，但是經(jīng)保險(xiǎn)公司二次審核，冒名頂替者還是露出了馬腳。

　　自費(fèi)超6000元可享受大病保險(xiǎn)
　　2014年1月，人保財(cái)險(xiǎn)寧夏分公司完成了對(duì)患者丁某的理賠款7.9萬(wàn)，這是患者丁某第5次從保險(xiǎn)公司拿到大病保險(xiǎn)的理賠款了，人保財(cái)險(xiǎn)寧夏分公司共計(jì)為丁某報(bào)銷了28萬(wàn)余元費(fèi)用。
　　患者丁某因右脛骨近端尤文氏肉瘤自2013年6月開(kāi)始先后在北京積水潭醫(yī)院、北京平谷岳協(xié)醫(yī)院入院5次，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用59.62萬(wàn)元。其中，符合基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的有2次，共計(jì)報(bào)銷10.71萬(wàn)元，人保財(cái)險(xiǎn)寧夏分公司經(jīng)審核又為丁某報(bào)銷了28.47萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)單項(xiàng)為丁某報(bào)銷的比例即達(dá)47.75%；加上基本醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷共計(jì)為患者丁某提供了39.18萬(wàn)元的幫助，占患者自付比例的65.71%，切實(shí)為患者解決了看病難、看病貴的問(wèn)題。
　　近日，丁某說(shuō)，2013年7月，固原實(shí)行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，自己幸運(yùn)地趕上了這個(gè)好政策。他大病醫(yī)療保險(xiǎn)又報(bào)銷了28.47萬(wàn)元，這也是迄今為止寧夏城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保報(bào)銷額最高的一筆。了解到，2013年7月1日起，固原市、石嘴山市在全區(qū)率先試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用給予保障。參保者在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自費(fèi)部分達(dá)到6000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)支付比例按醫(yī)療費(fèi)高低分8檔，最低50%，最高70%。原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，報(bào)銷上不封頂。
　　2014年1月1日起，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全區(qū)覆蓋。銀川市人社局副局長(zhǎng)戴玉榮介紹，一些省份雖然也試點(diǎn)了大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，卻設(shè)定了特定病種或最高報(bào)銷限額。寧夏的政策特點(diǎn)是：病種既不設(shè)限，報(bào)銷金額也不封頂，還創(chuàng)新性地將國(guó)家確定的20個(gè)重大疾病納入保障范圍內(nèi)，并提高了報(bào)銷比例，在同檔次內(nèi)報(bào)銷比例提高1至3個(gè)百分點(diǎn)，最高支付比例達(dá)到73%。除此之外，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，寧夏還將逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
　　自治區(qū)人社廳統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年9月，全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保462萬(wàn)人，享受大病保險(xiǎn)待遇次近兩萬(wàn)人次；累計(jì)報(bào)付金額達(dá)1.1億元，單次最高支付28萬(wàn)余元。大病保險(xiǎn)直接報(bào)銷比例在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上提升了17.63%。城鄉(xiāng)居民享受到大病保險(xiǎn)的二次報(bào)銷，住院費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提升至70%左右，讓患者看到了新的希望，極大地減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　政策公布前符合條件者可補(bǔ)報(bào)
　　2013年9月11日，固原市對(duì)外發(fā)布從當(dāng)年7月1日起開(kāi)始實(shí)行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。這意味著，自此之后出院的符合條件的參保者均可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　人保財(cái)險(xiǎn)固原分公司總經(jīng)理丁宇介紹，公司工作人員到定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)系到7月1日以后出院的參?；颊?，逐一打電話讓他們到保險(xiǎn)公司報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，直到10月12日，才報(bào)銷出第一筆大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
　　“我第一次接到保險(xiǎn)公司電話時(shí)，以為對(duì)方是騙子，很快就掛了。等后來(lái)聽(tīng)說(shuō)了大病醫(yī)保的事，他們?cè)俅螂娫挄r(shí)，我就問(wèn)，我又沒(méi)買這個(gè)保險(xiǎn)，為啥給我報(bào)銷？他們給我解釋政策后，我就帶著病歷啥的去保險(xiǎn)公司報(bào)銷了?！惫淘性輩^(qū)清河鎮(zhèn)東郊村的王小軍說(shuō)。2013年7月，他做了腎移植手術(shù)，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)27.27萬(wàn)元。基本醫(yī)保報(bào)銷10.27萬(wàn)元后，因?yàn)橼s上了7月起實(shí)行的大病醫(yī)保，大病醫(yī)保又二次報(bào)銷了8萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)用。王小軍回憶，他去保險(xiǎn)公司3天后，報(bào)銷的錢就打到了自己的卡上。
　　銀川市自2014年1月1日起實(shí)施大病保險(xiǎn)，4月1日起開(kāi)始報(bào)銷大病費(fèi)用。本年度內(nèi)單次或累計(jì)住院超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)參保居民都可享受大病保險(xiǎn)待遇，1月1日以來(lái)應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用全部予以補(bǔ)報(bào)。
　　銀川市賀蘭縣的一位回民農(nóng)民客戶，年收入很低，他們的孩子生病了而且是慢性病，到目前一年就住院三次，后續(xù)還得一直治療，醫(yī)療統(tǒng)籌賠付了一部分，但個(gè)人承但部份也使他們的家庭壓力巨增，沒(méi)錢治就四處借錢看病，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)看到報(bào)紙上大病保險(xiǎn)的相關(guān)報(bào)道，才想到自己給孩子也買城鄉(xiāng)居民險(xiǎn)了，立刻收集今年三次治療的發(fā)票到銀川城鄉(xiāng)居民大病服務(wù)中心申請(qǐng)辦理，沒(méi)幾天萬(wàn)元賠款就到他個(gè)人賬戶上了。中國(guó)人壽在回訪這位客戶時(shí)，樸實(shí)的客戶語(yǔ)言不多，只是不停稱贊說(shuō)這個(gè)保險(xiǎn)政策好，這個(gè)賠付的速度快，解決了他娃娃今后治療費(fèi)用的大問(wèn)題，減輕了他的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)服務(wù)為政府增光添彩
　　了解到，中國(guó)人保和中國(guó)人壽在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中雙方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平都有極大的提升。
　　在同時(shí)成為政府大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)后，兩家公司的做法幾乎一模一樣：在省公司成立大病保險(xiǎn)服務(wù)中心，地市公司成立社保業(yè)務(wù)部，縣區(qū)公司成立大病保險(xiǎn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，在重點(diǎn)醫(yī)院、市醫(yī)保中心、公司柜臺(tái)、銀川地區(qū)三甲醫(yī)院設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，方便住院患者及省外就醫(yī)患者進(jìn)行報(bào)付。而在服務(wù)上兩家公司更是做到了極致：為了保證患者及時(shí)收到大病保險(xiǎn)賠償金，實(shí)現(xiàn)對(duì)大病患者的服務(wù)承諾，人保財(cái)險(xiǎn)寧夏分公司借助95518客服電話，對(duì)大病患者進(jìn)行100%電話回訪。通過(guò)財(cái)務(wù)支付系統(tǒng)顯示已支付賠款后的48小時(shí)內(nèi)，工作人員及時(shí)對(duì)大病患者進(jìn)行了回訪，使用公司統(tǒng)一電話話術(shù)，提醒患者查收大病保險(xiǎn)賠款金，并回答大病患者關(guān)于大病保險(xiǎn)政策咨詢。
　　中國(guó)人壽寧夏分公司通過(guò)95519專線平臺(tái)進(jìn)行案件100%回訪，回訪主要詢問(wèn)患者報(bào)銷款項(xiàng)是否已到賬，政策了解程度以及疾病治療狀況，為大病保險(xiǎn)的進(jìn)一步分析工作提供第一手資料。根據(jù)回訪數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，對(duì)中國(guó)人壽服務(wù)不滿意的為零。
　　兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，使廣大患者對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)表示滿意，部分患者感謝政府大病保險(xiǎn)這項(xiàng)民生工程。
　　寧夏開(kāi)展的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作突出以人為本，通過(guò)改變醫(yī)保支付方式，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿原理，調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生資源積極性，合理分流病人就醫(yī)流向，著力推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行“新機(jī)制”建設(shè)，確定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為群眾基本醫(yī)療的“守門人”，最終使老百姓受惠。

　　無(wú)憂保提示：綜上可知，公開(kāi)招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)承辦主體，寧夏大病保險(xiǎn)讓老百姓看病不難。此外，自費(fèi)超6000元就可以享受大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)服務(wù)為政府增光添彩。