【摘要】隨著各種疾病的發(fā)病率逐漸提高，醫(yī)療糾紛問題也引起社會的廣泛關注。盡管醫(yī)責險對化解醫(yī)患糾紛的作用被大眾所期待，但在實際的推廣中還有一定的困難需要克服。

　　醫(yī)責險發(fā)展頑疾一：條款設計依據(jù)陳舊
　　在采訪過程中，多位業(yè)內(nèi)人士吐槽說醫(yī)責險是一個老險種，條款與費率多年未變，已經(jīng)不適應現(xiàn)在形勢的發(fā)展，這成為掣肘醫(yī)責險發(fā)展的重要原因之一。
　　江西贛州的郭律師表示，醫(yī)責險的條款和費率還是多年前依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》設計的，但事實上現(xiàn)在大部分醫(yī)患糾紛都是適用侵權責任法了。按照醫(yī)療事故處理條例是沒有死亡賠償金的，但侵權法則有，二者關于賠償金額動輒差距三五十萬元，而保費費率的計算還是按照老規(guī)定執(zhí)行，導致保險公司虧損嚴重，醫(yī)療責任險訴訟案件也較多。一位保險界律師提供的案例顯示，醫(yī)院和保險公司之間因醫(yī)責險而發(fā)生的訴訟案為數(shù)不少，大多是由于雙方對保險責任的理解不一致，對醫(yī)療事故認定的權威性存在爭議等。還有法官表示，他們處理的車險訴訟案較多，對醫(yī)責險案件是一邊學習一邊處理，“醫(yī)責險案件往往比車險案件更加復雜。”江蘇某法院法官李女士表示?！澳壳?，我手中就有一起訴訟案件，保險公司承保時與醫(yī)院做了特別約定，只適用《醫(yī)療事故處理條例》進行賠付，但是一旦進入法律訴訟程序，爭議就非常大?！惫蓭煴硎荆苿俞t(yī)責險實現(xiàn)良性可持續(xù)發(fā)展，就必須從根本上解決條款與費率設置的問題。
　　為解決這一問題，不少地方試點引入人民調(diào)解機制和理賠協(xié)商機制，這雖然發(fā)揮了一定的作用，但部分地方在調(diào)解程序中缺乏保險公司參與，出現(xiàn)人民調(diào)解結果和保險理賠結果不一致的情況，也產(chǎn)生了一些爭議。
　　不僅糾紛訴訟較多，險企經(jīng)營醫(yī)責險還普遍虧損。以北京為例，2005年至2013年9月，保險公司累計實現(xiàn)保費收入4.83億元，支付已決賠款3.25億元、未決賠款1.49億元，經(jīng)營管理成本約8216萬元，稅費成本約3052萬元，保險公司經(jīng)營虧損約1.04億元。
　　具體來看，從2005年到2012年，位于北三環(huán)的某三級醫(yī)院年均保費231萬元，年均賠償限額367萬元，而年均賠款支出281萬元，除2005年為160萬元以外，其余年份賠款支出均大于250萬元。在幾家大型醫(yī)療機構中，除兒童醫(yī)院年均賠款略低于年均保費以外，其他醫(yī)療機構年均賠款均超出年均保費。從目前醫(yī)責險的運營體系來看，前端的保險條款和費率設定基本由政府主導，而后期經(jīng)營則是市場化的。由于產(chǎn)品設計落后而導致保險公司經(jīng)營醫(yī)責險普遍處于虧損狀態(tài)，這無疑將打擊險企參與的積極性。

　　醫(yī)責險發(fā)展頑疾二：費率風險不匹配
　　不同性質(zhì)、不同級別的醫(yī)療機構面臨的醫(yī)療事故風險并不一樣，甚至差異巨大，但按照目前的醫(yī)責險運營體制，所有險企都面對同樣的條款和費率，使得費率與風險極不匹配，同時也使得醫(yī)院逆選擇的風險非常大。一份報告顯示，從2005年至2011年，北京醫(yī)責險運行7年來，共有299家醫(yī)療機構發(fā)生保險事故，其中65%的賠付支出集中在30家醫(yī)療機構，投保率低、醫(yī)療風險過度集中嚴重影響了醫(yī)責險制度的可持續(xù)運行。
　　數(shù)據(jù)還顯示，各級醫(yī)院的風險總量差異很大。一級及以下、二級、三級這三個不同級別醫(yī)療機構的賠款總額占比分別為4%、34.6%和61.4%，賠案數(shù)量占比分別為5.9%、42.2%和52%?？梢姡t(yī)責險賠付主要發(fā)生在三級醫(yī)院。
　　同時，醫(yī)院的出險率差異也很大。7年間，有379家醫(yī)療機構未發(fā)生過保險事故，其中一級及以下機構占91.3%。一級及以下、二級、三級各級醫(yī)療機構的出險率分別為30.9%、78.7%、87.3%。此外，案均賠付金額也相差巨大。不同級別醫(yī)療機構、同一級別醫(yī)療機構的案均賠付金額差異很大，呈離散分布。
　　這些出險率高低、賠付率高低等因素并沒有在保險費率中得到充分體現(xiàn)。在醫(yī)療機構風險各異的情況下，醫(yī)責險的條款和費率卻是統(tǒng)一的，醫(yī)療機構多樣化的保險需求得不到滿足，投保積極性也不高。各級醫(yī)療機構費率水平無法真實反映承保風險。據(jù)初略估算，北京各級醫(yī)療機構簡單賠付率分別為36.5%、92.6%、104%。一級及以下醫(yī)療機構費率明顯偏高，而二、三級醫(yī)療機構費率定價無法覆蓋風險。

　　無憂保提示：綜上所述，醫(yī)院和保險公司之間因醫(yī)責險而發(fā)生的訴訟案也很常見，為全面推動醫(yī)責險的發(fā)展，需要考慮實際情況，設計出能滿足醫(yī)療機構需求的產(chǎn)品。此外，醫(yī)責險的條款和費率也要相匹配，滿足醫(yī)療機構多樣化的保險需求。