【摘要】隨著中國醫(yī)改進(jìn)入發(fā)展時期，美國醫(yī)改也即將開始。隨著醫(yī)改推進(jìn)，美國健康保險業(yè)加速整合。美國醫(yī)改要求保險公司無論運營的好與壞，政府只允許保險公司20%及以下的經(jīng)營成本及利潤率。

　　美國新一輪醫(yī)改與中國醫(yī)改基本時間相當(dāng)
　　2009年8月，初任美國總統(tǒng)的奧巴馬在《紐約時報》發(fā)文稱，“醫(yī)改關(guān)乎民眾生命和生活，關(guān)乎美國的未來”，決意建立全民醫(yī)保。
　　2010年3月，奧巴馬簽署了《患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act），又稱為“奧巴馬醫(yī)改”（Obamacare），被譽為繼1965年聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）法案后，美國醫(yī)療系統(tǒng)最重要的改革法案。法案的主要目的在于降低醫(yī)療費用，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　美國為什么要醫(yī)改
　　在醫(yī)改之前，美國的醫(yī)療面臨保險覆蓋小、醫(yī)療費用高和醫(yī)療指標(biāo)差三大問題，要改變當(dāng)時的狀況，只有依靠醫(yī)改。
　　保險覆蓋小。美國只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、軍人等提供公共保險計劃，而其他人的醫(yī)療保障由市場解決，導(dǎo)致保險覆蓋面不高。2008年，美國沒有醫(yī)療保險的人達(dá)4，630萬人，占總?cè)丝?5.4%，成為發(fā)達(dá)國家中唯一未實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的國家。根據(jù)國會預(yù)算辦公室（CBO）預(yù)測，如果不改革，到 2019年，美國將有5，400萬人沒有醫(yī)療保險。
　　醫(yī)療費用高。2009年，美國的醫(yī)療衛(wèi)生支出2.4萬億美元，占GDP17.4%，人均7，960美元，是經(jīng)合組織（OECD）成員國人均數(shù)字的一倍，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第二名。
　　醫(yī)療指標(biāo)差。高醫(yī)療費用并沒有產(chǎn)生好的醫(yī)療效果。人均壽命是衡量一個國家重要的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。2009年，美國居民的人均壽命為78.2歲，在經(jīng)合組織34個成員國里排26名。

　　美國醫(yī)改主要內(nèi)容
　　美國醫(yī)改有兩大部分內(nèi)容，對投保人實行強制投保；對保險人而言則是不得拒保。
　　一、強制投保
　　1.個人和家庭：從2014年開始，符合條件的每一名美國公民和家庭必須投保，否則將被處以罰款。孩子們可以使用父母的保險，直到26歲。2014年罰款為家庭每個成年人95美元或家庭收入1%的較大值，2015年為325美元或2%收入，2016年為695美元或收入2.5%，兒童人口支付一半罰款，但每個家庭的總罰款不超過2，085美元。對于最低保費支出已經(jīng)超過收入的8%的人群，可以不交罰款。
　　2.雇主：2016年開始，全職雇員（每周工作時間在30小時以上）人數(shù)在50人至99人的中小型企業(yè)必須為員工購買醫(yī)保。擁有100名以上全職雇員的企業(yè)在2015年之前需為70%的全職雇員購買醫(yī)保，到2016年這一比例需達(dá)到95%，否則將處以罰款。
　　二、不得拒保
　　1.不得拒保：為幫助健康欠佳人群能加入保險，相關(guān)法律規(guī)定，保險公司不得以客戶健康狀況為由拒?；蚴杖「哳~保費。禁止保險公司基于健康狀況進(jìn)行區(qū)別定價，將既往癥排除在保障范圍以外。
　　2.投保補助：為幫助中低收入人群購買保險，從2014年開始，政府對收入在聯(lián)邦貧困線水平133％-400％之間的個人和家庭進(jìn)行保費補貼，補貼按保費占收入的一定比例確定。對低收入小型團(tuán)體進(jìn)行保費退稅補助。
　　3.定價限制：保費只能根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)、地域、精算價值、是否吸煙、是否參加醫(yī)療促進(jìn)項目和年齡有所不同；對保險公司基于年齡和健康習(xí)慣實施的區(qū)別定價幅度加以限制，老人的費率不得超出年輕人費率的3倍，吸煙者費率不得超出不吸煙者費率的1.5倍。保險公司的保費調(diào)高10%及以上時，需要公開證明其合理性。
　　4.保障支持：要求提供終生（lifetime）保障條款。除非投保人欺詐，禁止保險公司解除合同。從2014年起，保險等待期限制在90天之內(nèi)。
　　5.利潤受限：大型團(tuán)體保險計劃的醫(yī)療賠付率不低于85％，小型團(tuán)體保險計劃和個人保險計劃的醫(yī)療賠付率不低于80％，否則保險公司需要退還多余的保費給客戶。醫(yī)療賠付率=（醫(yī)療賠付金額＋質(zhì)量改進(jìn)費用）/（保費－各級政府稅收及監(jiān)管費用）。其中質(zhì)量改進(jìn)費用（Quality Improvement Expenditures）用于以下活動：通過質(zhì)量報告，有效病歷管理、診療協(xié)調(diào)等方式改善健康狀況；避免再住院，對出院病人提供健康教育、咨詢等服務(wù)；改善患者醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故，降低感染率和死亡率；提高客戶健康水平。保險公司為實現(xiàn)以上活動所需的醫(yī)療信息技術(shù)、以及用于轉(zhuǎn)移疾病分類代碼的支出也能列入質(zhì)量改進(jìn)費用。
　　6.成立醫(yī)保交易所：為那些被排除在政府醫(yī)療保障計劃之外、又不能獲得雇主保險計劃的人們建立醫(yī)保交易所，以方便個人和中小企業(yè)購買醫(yī)療保險，并減少交易成本。
　　三、重視醫(yī)療質(zhì)量
　　1.責(zé)任醫(yī)療組織。
　　責(zé)任醫(yī)療組織（Accountable Care Organizations）是一個自愿的計劃，于2012年1月1日開始實施。《患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案》第3部分第3022款創(chuàng)立了節(jié)余分享計劃（Medicare Shared Savings Program），通過倡導(dǎo)建立責(zé)任醫(yī)療組織鼓勵醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健服務(wù)提供者，通過一體化的醫(yī)療服務(wù)體系來對患者的醫(yī)療需求負(fù)責(zé)，以便提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，并降低醫(yī)療成本。
　　聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）提供三個計劃：節(jié)余共享計劃。該計劃幫助按服務(wù)付費計劃的醫(yī)療服務(wù)提供者變成責(zé)任醫(yī)療組織。該計劃是參加人數(shù)最多的計劃。預(yù)付款計劃。該計劃用來補充激勵特定的參與者（醫(yī)生結(jié)合而成的責(zé)任醫(yī)療組織及農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的責(zé)任醫(yī)療組織）。先鋒責(zé)任醫(yī)療組織計劃。該計劃為早期參與的組織設(shè)定，目前不再接受申請。
　　從2014年開始，責(zé)任醫(yī)療組織為150多萬老人醫(yī)療保險病人提供服務(wù)，節(jié)約成本超過3.8億美元。
　　2.以質(zhì)量為導(dǎo)向的支付改革。
　　奧巴馬醫(yī)改以按價值付費方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項目和服務(wù)數(shù)量付費方式。從2012年開始實施“價值為基礎(chǔ)的報銷”政策，利用財務(wù)激勵讓醫(yī)院更加重視醫(yī)療質(zhì)量，減少由于醫(yī)療質(zhì)量造成的費用和浪費。建立以醫(yī)院價值為基礎(chǔ)的購買計劃（Hospital Value-Based Purchasing Program），對提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行獎勵，同時減少對表現(xiàn)差的醫(yī)院的資金支付。對于保險公司承辦政府的醫(yī)保優(yōu)勢計劃（Medicare Advantage）推出“星級計劃”（Stars Rating），鼓勵保險公司更好的關(guān)注醫(yī)保成員健康狀態(tài)，注重預(yù)防和服務(wù)，其中五星是極好，四星是超過平均值，三星是平均值，二星是低于平均值，一星是較差。政府對于評級較高的保險計劃，將給予額外獎勵。
　　2015年1月，奧巴馬總統(tǒng)在“兩院聯(lián)合議會”上宣布“精準(zhǔn)醫(yī)療計劃”（Precision Medicine Initiative），往醫(yī)改中加入新的元素。“精準(zhǔn)醫(yī)療”期望在推動基因等高科技方法解決疑難雜癥的同時，減少不必要的過度治療和醫(yī)療成本。奧巴馬醫(yī)改希望利用精準(zhǔn)醫(yī)療加上預(yù)防醫(yī)療，配以“責(zé)任醫(yī)療組織”等系統(tǒng)和支付模式的組合拳來提高整體醫(yī)療質(zhì)量和人群健康。
　　3.鼓勵整合模式。
　　奧巴馬在推行全民醫(yī)保時多次提到，要是全美醫(yī)療機構(gòu)都像凱撒醫(yī)療一樣有效率，就不會出現(xiàn)今天的醫(yī)療費用危機。在美國整體醫(yī)療費用上漲之時，凱撒醫(yī)療可以做到比其他醫(yī)院低10%-20%的成本。

　　美國醫(yī)改成效及挑戰(zhàn)
　　一、成效
　　1.參保人數(shù)增加。美國政府一手通過“蘿卜”（保費補貼、稅優(yōu)減免）、一手通過“大棒”（強制投保，否則處罰），另外還負(fù)責(zé)“搭橋”（建立醫(yī)保交易所），多方面促進(jìn)參保。在醫(yī)改前，美國沒有醫(yī)療保險的人數(shù)超過人口的15%。醫(yī)改后，已經(jīng)有超過1，600萬人加入醫(yī)療保險，登記參加醫(yī)療補助計劃的人數(shù)增加至 7，000萬，未參保人數(shù)比例降至12%。但是，仍存在一些人寧愿選擇罰款也不愿意參保。根據(jù)美國蓋洛普公司發(fā)布的一項民調(diào)結(jié)果，有近30%無醫(yī)療保險的美國人寧愿逾期按規(guī)定上繳罰金，也不愿選擇醫(yī)療保險，這是醫(yī)改法案面臨的問題。
　　2.控制醫(yī)療費用。奧巴馬醫(yī)改強調(diào)“治未病”，鼓勵通過預(yù)防性治療將疾病加以控制，減少后期由于疾病發(fā)生和惡化導(dǎo)致的大額醫(yī)療支出，從而控制醫(yī)療支出增長。醫(yī)改法案規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)向被保險人提供體檢、血壓篩查、疫苗等服務(wù)，且對客戶基本免費提供。從目前醫(yī)改效果來看，這幾年美國醫(yī)療費用的上漲勢頭得到控制。據(jù)統(tǒng)計，2009年-2012年，美國醫(yī)療費用上漲基本與人均GDP增長率持平。根據(jù)美國國會預(yù)算辦公室和醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助服務(wù)中心精算部門估計，未來十年，老年醫(yī)療計劃的人均支出增長率將與人均GDP增長率持平。但是長期總體醫(yī)療費用是否能得到控制，還有待觀察。
　　3.創(chuàng)造創(chuàng)新空間。在2015年9月美國參議院司法委員會舉行的聽證會上，為了證明美國健康保險行業(yè)對于新公司依然有很大的成長和創(chuàng)新空間，美國兩大保險巨頭安泰以及維朋都不約而同提到奧斯卡健康保險公司（Oscar Health Insurance）。這家創(chuàng)立僅2年的公司已估值17.5億美元，成為健康保險領(lǐng)域第一家能夠?qū)崿F(xiàn)主動干預(yù)用戶醫(yī)療費用的保險公司，被稱為美國健康保險領(lǐng)域近二十年內(nèi)第一家創(chuàng)新企業(yè)。它之所以讓投資人另眼相看，一方面是因為奧巴馬醫(yī)改的紅利，另一方面是因為它在技術(shù)和思維上的創(chuàng)新攪動了美國健康保險市場。奧斯卡健康保險公司的方法并不是選擇健康人作為自己的客戶，而是讓自己的客戶變得更健康，。該公司為客戶提供既簡單易操作的網(wǎng)站，設(shè)有一個類似谷歌地圖的“尋醫(yī)問藥”工具和輸入癥狀的搜索工具。還允許對醫(yī)療價格進(jìn)行比較，客戶還隨時向醫(yī)生撥打免費電話獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
　　4.促進(jìn)移動醫(yī)療發(fā)展。目前，一些歐洲的移動醫(yī)療公司紛紛到美國創(chuàng)業(yè)，主要是因為在歐洲，缺少移動醫(yī)療的付費方。在美國，保險公司是移動醫(yī)療的主要付費方，也是主要投資方，通過整合移動醫(yī)療資源為客戶提供便利的醫(yī)療服務(wù)，也降低了醫(yī)療成本。比如，美國最大的健康險公司聯(lián)合健康積極開展移動醫(yī)療。旗艦 APP－Health4Me。收錄700多種項目收費及500種醫(yī)療服務(wù)費，允許實時連接與查看家庭成員健康信息，還能在線咨詢醫(yī)生，就近搜尋醫(yī)師和急診室，查詢個人醫(yī)保賬戶等，是集多種功能為一體的手機應(yīng)用。健康網(wǎng)站（myuhc。com）。用戶可以查詢?？漆t(yī)生，包括牙科、眼科或心理醫(yī)生等，能定位藥房并下處方取藥、查詢醫(yī)保賬戶余額、估算醫(yī)療花費、記錄個人醫(yī)療行為并歸檔、接受在線醫(yī)療教育等。提供遠(yuǎn)程問診。與外部機構(gòu)合作，為客戶提供遠(yuǎn)程視頻問診。短信服務(wù)。試點以短信方式提醒人們遵照預(yù)防疾病注意事項、按時吃藥、按時赴約就診、稱體重并鍛煉，保持健康飲食等。
　　二、挑戰(zhàn)
　　1.“錢”從何來。為了分?jǐn)偂案唢L(fēng)險”患者的費用，奧巴馬醫(yī)改讓高收入人群增加稅收，讓低收入人群參保，尤其是收入低于聯(lián)邦貧困線400%的家庭收入的人群，這種“劫富濟(jì)貧”的方式力求讓每個美國人享有高質(zhì)量可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險。奧巴馬醫(yī)改力圖通過節(jié)約醫(yī)療資源使用，長期能降低醫(yī)療衛(wèi)生總成本，但根據(jù)國會預(yù)算辦公室和稅收聯(lián)合委員會的官方估算，奧巴馬醫(yī)改在2013年-2020年將增加1.06萬億美元的聯(lián)邦支出。這筆錢中僅有30%來自于那些年收入超過 20萬美元的個人或者年收入超過25萬美元家庭所繳納的稅收。其余的70%則由中產(chǎn)階層承擔(dān)。
　　2.“錢”怎么花。比如，2014年統(tǒng)計表明，美國政府醫(yī)保交易所網(wǎng)站及相關(guān)項目花費遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了奧巴馬政府預(yù)算。原本預(yù)計運營該網(wǎng)站的計算機系統(tǒng)花費為8.34億美元，但目前花費已高達(dá)21億美元。
　　3.影響就業(yè)崗位。對于零售業(yè)、餐館等低利潤行業(yè)，醫(yī)改法案會造成勞動力成本急劇上升，因此執(zhí)行困難。一些中小企業(yè)為了避免“不投保就罰款”的負(fù)擔(dān)，將減少或不招聘員工。國會預(yù)算辦公室預(yù)測，新醫(yī)改法案可能將導(dǎo)致勞動力減少0.5個百分點（即650，000個工作機會）。

　　無憂保提示：凱撒醫(yī)療作為美國醫(yī)改的先驅(qū)醫(yī)院，將醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供進(jìn)行整合。醫(yī)療機構(gòu)和保險公司是利益統(tǒng)一體，醫(yī)生只為參保的病人看病，提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配。