【摘要】隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量的急劇增加，醫(yī)患矛盾不斷激化，近年來國內一些省市已相繼出臺了關于實施醫(yī)療責任保險統(tǒng)保的規(guī)范性文件，在其行政區(qū)域內組織醫(yī)療機構統(tǒng)一投保。去年出臺的保險新“國十條”也再次明確，要重點發(fā)展醫(yī)療責任險，探索開展強制責任保險試點。

　　日前，據從廣東省保監(jiān)局獲悉，廣東省醫(yī)療責任險統(tǒng)保機制（以下簡稱“醫(yī)責險統(tǒng)?！保┳?011年推行以來已取得了不錯的效果。保費收入從2011年的1161.77萬元，快速增長到了2014年的9859.17萬元，年復合增長率達95.62%。同時，截至今年5月，全省已有846家公立醫(yī)療機構參加了醫(yī)責險統(tǒng)保，其中清遠、肇慶、河源、高州等地（市）基本實現(xiàn)了全市統(tǒng)保，投保醫(yī)療機構的年續(xù)保率達到98%。

　　案例：醫(yī)責險統(tǒng)保巧解醫(yī)鬧“難題”
　　去年3月10日，現(xiàn)年73歲的梁某因右上腹痛入住廣東佛山市南海區(qū)某醫(yī)院。2015年2月25日，患者因消化道出血致失血性休克，經搶救無效死亡。該事件發(fā)生后，病患家屬認為患者死亡系醫(yī)生診療過失導致，要求醫(yī)院進行賠償并引發(fā)糾紛。
　　“患者家屬來了十幾個人，堵在醫(yī)院辦公室門口，要求醫(yī)院給個"說法"，當時患者家屬情緒很激動，醫(yī)院都沒辦法正常開展工作了?！币晃划敃r在場的醫(yī)務人員回憶道，“后來病人家屬一度要求醫(yī)院賠償150萬元，還在醫(yī)院里拉起了橫幅，場面一度非常緊張?！?br>　　隨即，院方聯(lián)系了參與廣東醫(yī)責險統(tǒng)保時負責對接的第三方廣東和諧醫(yī)調委。接到報案后，調解員第一時間趕到醫(yī)院，與患者及其家屬溝通，先將醫(yī)患糾紛從醫(yī)院內轉移到醫(yī)院外，保證醫(yī)院的正常就診秩序。
　　經過協(xié)商，最終醫(yī)患雙方共同認可了評定結果，并于2015年5月29日達成調解協(xié)議。醫(yī)方承擔患者梁某醫(yī)療欠費76.69萬元，還給予患方一次性賠款26萬元。由于該醫(yī)院參與了廣東醫(yī)責險統(tǒng)保，上述費用由保險公司賠償。對這一調解結果，醫(yī)患雙方都較為滿意。
　　“醫(yī)調委的積極協(xié)調與專家的獨立裁定，獲得了醫(yī)患雙方的信任，極大地緩解了醫(yī)療機構及行政部門應對危機的壓力?！碑敃r參與協(xié)調的工作人員吳先生（化名）表示。
　　據了解，以佛山南海區(qū)為例，自該區(qū)的醫(yī)療機構參加廣東省醫(yī)責險統(tǒng)保機制三年來，相關工作人員共參與應急處理“醫(yī)鬧”行為60次，防止民事轉刑事案53件，有效防止了襲醫(yī)傷醫(yī)等暴力案件的發(fā)生。來自廣東保監(jiān)局的數(shù)據顯示，自醫(yī)責險統(tǒng)保啟動以來，醫(yī)調委累計受理調解案件5617件（包含未參加醫(yī)責險統(tǒng)保醫(yī)療機構的案件）。其中，已結案件中成功調解4668件，調解成功率為91.91%。

　　動態(tài)：第三方“醫(yī)調委”帶來信任
　　頻頻見諸報端的醫(yī)患關系的惡化也使得醫(yī)生和醫(yī)院面臨多重風險。
　　按照國際經驗，運用醫(yī)療責任險可以有效地部分轉移和處理醫(yī)療風險。而我國開展醫(yī)療責任險的歷史最早可以追溯到20世紀80年代末，當時深圳、廣州、云南、青島、黑龍江等地就已經開展醫(yī)療責任保險。
　　“國十條”也再次明確，要重點發(fā)展醫(yī)療責任險，探索開展強制責任保險試點。
　　事實上，早在2011年，廣東保險業(yè)就已聯(lián)合監(jiān)管機構探索推出了一套“調、賠、防”一體的醫(yī)責險統(tǒng)保機制。
　　媒體了解到，這一機制主要是江泰保險經紀公司廣州分公司協(xié)調9家駐粵保險公司組建醫(yī)責險共保體，由江泰經紀作為第三方，充分發(fā)揮保險中介機構在風險定價、售后服務、損失評估和防災防損等方面的積極作用。
　　據業(yè)內人士介紹，與傳統(tǒng)“醫(yī)療責任保險”相比，“醫(yī)療責任險統(tǒng)保”多了一個“醫(yī)調委”的“第三方”角色。“醫(yī)調委”由具備醫(yī)學和法律雙重背景的調解員組成，同時組建了包含1250位醫(yī)學和法學專家在內的顧問團隊。
　　“調解員負責溝通醫(yī)患雙方和管理專家資源，專家團隊則根據國家相關規(guī)定對醫(yī)療糾紛定性定責，兩者均獨立工作以保證裁定的公正。這種裁定模式在現(xiàn)實操作中也獲得了患者和醫(yī)院的認可。”該人士說。
　　在中山大學嶺南學院保險學系副教授宋世斌看來，醫(yī)療操作中的不確定因素多，難免出現(xiàn)意外，但病患家屬遇到突發(fā)狀況情緒不穩(wěn)，往往將責任歸咎于醫(yī)生，傳統(tǒng)的醫(yī)療責任保險在判定理賠上流程復雜，患方對相關機構的責任判定信任度有限，醫(yī)患矛盾難解。

　　思考：仍需借鑒外國已有成熟保險體系
　　廣東保監(jiān)局相關負責人表示，自廣東醫(yī)責險統(tǒng)保推行以來，已成功協(xié)助醫(yī)療單位和相關政府部門化解大量醫(yī)患糾紛案件，有效緩和醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件的發(fā)生。
　　數(shù)據顯示，截至2015年5月，全省共有846家公立醫(yī)療機構參加了醫(yī)責險統(tǒng)保，其中清遠、肇慶、河源、高州等地（市）基本實現(xiàn)了全市統(tǒng)保，投保醫(yī)療機構的年續(xù)保率達到98%。醫(yī)責險統(tǒng)保運行四年來，全省無一例保險糾紛發(fā)生，經調查，患者滿意度91%，醫(yī)院滿意度86%。
　　值得一提的是，廣東醫(yī)責險統(tǒng)保的優(yōu)勢，不僅在及時調解醫(yī)患關系，還突出表現(xiàn)在“賠”和“防”兩方面。
　　據上述負責人介紹，“賠”主要指理賠及時有保障，該險種定位為“公益導向、保本微利”，盡量壓縮管理費用，保障理賠費用。同時，醫(yī)責險統(tǒng)保還充分發(fā)揮了保險“大數(shù)定理”的作用，降低了單一投保人的風險，業(yè)務具備可持續(xù)性，而且保險經紀人的獨立性保證其不偏不倚地定責定損，保險公司則應賠必賠，不拖賠惜賠。
　　據悉，自醫(yī)責險統(tǒng)保啟動以來，廣東累計受理統(tǒng)保項目醫(yī)療糾紛案件已達3878宗，保險已決賠付案件2539宗，平均結案周期僅40天，未發(fā)生一起上訪或暴力襲醫(yī)案件，醫(yī)患矛盾極大緩和。
　　在“防”方面，該負責人也介紹到，截至目前，保險公司共舉辦了404場次各類醫(yī)療質量安全與風險防范研討會，參與的醫(yī)務人員達10.65萬人次，有效提升了醫(yī)務人員的業(yè)務水平，一定程度上降低了醫(yī)療事故發(fā)生頻率。
　　以佛山南海區(qū)為例，在醫(yī)責險統(tǒng)保推出之前，該區(qū)內僅2011年一年即發(fā)生醫(yī)療糾紛案件240起，累計賠償534.6萬元。2012年參加醫(yī)責險統(tǒng)保后，南海區(qū)年均發(fā)生醫(yī)療糾紛降低近一半，為122起，年度賠償金額413萬元。
　　在監(jiān)管部門的支持下，江泰經紀目前還開發(fā)應用了專門的信息管理平臺，將保險公司、保險經紀人、醫(yī)調委、醫(yī)院、患者多方的信息整合起來，為進一步科學厘定保險費率、醫(yī)療事故防控等提供了大數(shù)據基礎。
　　“雖然當前廣東醫(yī)責險統(tǒng)保運行成果較為突出，但發(fā)展并不完善，還存在不少問題?！彼问辣笾赋?，第三方的協(xié)調能夠緩解醫(yī)患即時沖突，但由于國家醫(yī)療和法律體制的不健全，也使其在定責認責中很難保證絕對公平，處理過程也需更加規(guī)范。想要解決這些不單要靠政府管控，還應積極發(fā)揮市場的調節(jié)作用?！俺酥猓问辣笳J為，相關機構可以借鑒外國已有的成熟保險體系，引進先進的理念技術，更好地處理我國醫(yī)患問題。

　　無憂保提示：盡管當前國內醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐正在不斷加快，而醫(yī)療技術的發(fā)展也是日新月異，但這一切仍然無法避免醫(yī)療操作中出現(xiàn)的意外。通過統(tǒng)保讓第三方“醫(yī)調委”介入，獨立定性定責并從中協(xié)調，在大家互不信任的情況下由第三方出面解決信任問題，能在很大程度上緩解矛盾。