【摘要】為了切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，國(guó)家在今年全面推開了大病保險(xiǎn)。太倉(cāng)市積極響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，不斷推進(jìn)大病保險(xiǎn)。為了進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，太倉(cāng)市積極探索新的發(fā)展道路。

　　“三保合一”為大病保險(xiǎn)奠定制度基礎(chǔ)
　　2008年，太倉(cāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從衛(wèi)生部門納入人社部門，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保并軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌。并與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度并存，形成由人社部門統(tǒng)一管理的基本醫(yī)保體系。
　　同年，太倉(cāng)市醫(yī)療救助從民政部門納入人社部門，執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)助，享受統(tǒng)一的醫(yī)保待遇。
　　基于統(tǒng)一的醫(yī)保制度體系，加之，太倉(cāng)市醫(yī)保基金自1997年醫(yī)保改革至今始終存在結(jié)余，2011年4月，太倉(cāng)市出臺(tái)《關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院醫(yī)療實(shí)行再保險(xiǎn)的規(guī)定（試行）》，7月正式啟動(dòng)。
　　太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民采取差異化繳費(fèi)、公平化保障機(jī)制?！耙源梭w現(xiàn)大病保險(xiǎn)向弱勢(shì)群體傾斜的制度設(shè)計(jì)目的?！碧珎}(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦告訴健康界，大病保險(xiǎn)重點(diǎn)應(yīng)該保障的就是少數(shù)貧窮患者群體。
　　太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)由縣級(jí)人社部門統(tǒng)籌，然而國(guó)家政策鼓勵(lì)應(yīng)由市級(jí)或者省級(jí)統(tǒng)籌。對(duì)此，錢瑛琦認(rèn)為，只有基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，大病保險(xiǎn)才能實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌?！芭c基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次不統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，會(huì)直接影響制度的可持續(xù)性和公平性。”
　　錢瑛琦認(rèn)為，太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)具有一定的可復(fù)制性，但最難之處恰恰就在于“三保合一”的制度基礎(chǔ)。“數(shù)據(jù)或許不可復(fù)制，但制度設(shè)計(jì)是可以復(fù)制的?！卞X瑛琦強(qiáng)調(diào)。

　　放開基本目錄 擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
　　太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)以1萬(wàn)元作為起付標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均收入的一半（2011年人均收入約為一萬(wàn)九千多元）。同樣，根據(jù)國(guó)家政策規(guī)定，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出應(yīng)以家庭總收入作為判斷依據(jù)。
　　對(duì)此，錢瑛琦認(rèn)為，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)不宜與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)費(fèi)用額度、報(bào)銷比例、合規(guī)費(fèi)用等要素予以推算而得，起付標(biāo)準(zhǔn)往往與城鄉(xiāng)居民收入呈反相關(guān)?！耙虼耍鸶稑?biāo)準(zhǔn)不能簡(jiǎn)單地與城鄉(xiāng)居民人均收入簡(jiǎn)單掛鉤，應(yīng)與報(bào)銷比例等因素放在一起綜合看待?！?br>　　“明年，太倉(cāng)市調(diào)整方案之際，這一起付標(biāo)準(zhǔn)或許會(huì)有所提高?！敝袊?guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)責(zé)人曹哲告訴健康界，屆時(shí)將由政府部門根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)做出調(diào)整。
　　具體到大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，太倉(cāng)市將藥品從基本目錄擴(kuò)大到《藥典》。錢瑛琦認(rèn)為，大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與基本保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)相反，合理擴(kuò)大基本目錄十分必要，如果不擴(kuò)大基本目錄去做大病保險(xiǎn)，會(huì)影響效果，但必須堅(jiān)持“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的基本原則。
　　太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障部規(guī)定，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用包括醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)范圍內(nèi)的政策性自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用；使用超出“蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄”最新規(guī)定以外而在國(guó)家《藥典》范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品；其它列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的診療服務(wù)項(xiàng)目的部分自負(fù)的費(fèi)用。
　　據(jù)曹哲介紹，隨著疾病譜的變化與醫(yī)療費(fèi)用的增加，太倉(cāng)市正在考慮將一些罕見病的特殊用藥可能會(huì)納入大病保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用。

　　商保承辦 政府監(jiān)管
　　太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)從2011年開始交由人保承辦，合同簽訂年限為三年。目前，人保承辦大病保險(xiǎn)的合同期限正處于第二個(gè)時(shí)期內(nèi)的第二年。
　　據(jù)錢瑛琦介紹，在政策制定、選擇合作、監(jiān)督指導(dǎo)、調(diào)控基金等各個(gè)環(huán)節(jié)中，太倉(cāng)市人社部門都要發(fā)揮主導(dǎo)作用。
　　招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，太倉(cāng)市設(shè)定了機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)、盈虧率、管理成本等14項(xiàng)指標(biāo)，而大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例則由商保機(jī)構(gòu)按照政府部門預(yù)先設(shè)定好的區(qū)間內(nèi)確定，經(jīng)過(guò)綜合評(píng)判，最終人保中標(biāo)。
　　“人保機(jī)構(gòu)資質(zhì)中有一條規(guī)定，就是協(xié)助政府開辦醫(yī)保業(yè)務(wù)?！辈苷芨嬖V健康界，人保在人力資源配備、專業(yè)服務(wù)、管理制度等方面具有諸多優(yōu)勢(shì)，因此獲得了太倉(cāng)市人社部門的青睞，由其承辦大病保險(xiǎn)。
　　承辦大病保險(xiǎn)，人保也必須堅(jiān)持保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基本原則。所獲利潤(rùn)主要體現(xiàn)在勞動(dòng)力價(jià)值為主的服務(wù)性收入。大病保險(xiǎn)資金如當(dāng)年有結(jié)余，即返回列入財(cái)政專戶管理的大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金池。
　　一旦出現(xiàn)突發(fā)生賠付風(fēng)險(xiǎn)，則由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金補(bǔ)充，調(diào)節(jié)金不足支付時(shí)由人社部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)。“以政府主導(dǎo)的大病保險(xiǎn)制度不應(yīng)當(dāng)發(fā)生政策性風(fēng)險(xiǎn)，而商保所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在因突發(fā)因素而導(dǎo)致的賠付不足”錢瑛琦說(shuō)。
　　人保承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，太倉(cāng)市人社部定期對(duì)其進(jìn)行審查。據(jù)曹哲介紹，審查內(nèi)容主要涉及賬戶資金往來(lái)（主要指大病保險(xiǎn)單獨(dú)賬戶的保費(fèi)收取、賠付、人力成本、辦公成本、IT系統(tǒng)建設(shè)成本等）、基金管控、大病保險(xiǎn)服務(wù)流程等。

　　無(wú)憂保提示：太倉(cāng)市采用三保合一的措施，為大病保險(xiǎn)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，這有利于國(guó)家社會(huì)保障體系的完善，為人們提供更多的惠民政策。此外，為了確保大病保險(xiǎn)的發(fā)展具有充足的資金，太倉(cāng)市把大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，政府對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，這有利于減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。