【摘要】7月22日，國務(wù)院常務(wù)會議審議并通過了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下稱《意見》)，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，這將有利于解決城鄉(xiāng)居民看病貴的問題。

　　大病醫(yī)保面向新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋的人群，目前新農(nóng)合參保人數(shù)為8.05億，城居保參保人數(shù)為3.16億，兩者合計11.21億人，占人口總數(shù)的82%。目前保障水平最高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)有2.83億，這些人不在城鄉(xiāng)居民的大病保險之列。

　　大病保險實(shí)際上已經(jīng)開始運(yùn)行了。截至目前，全國所有省份都開展了試點(diǎn)工作，北京等16個省份全面鋪開，覆蓋了約7億人，占參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人數(shù)的60%以上。實(shí)際操作中，大病患者實(shí)際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點(diǎn)。全面鋪開的地區(qū)經(jīng)驗(yàn)顯示，一般大病在基本醫(yī)保中就可以報銷50%左右，而大病保險指的是在基本醫(yī)保之外，患者還可以再報銷15%-25%，這意味著總的報銷率高達(dá)70%左右。這也是大病保險最終的目標(biāo)。

　　大病保險要解決的問題很重要。農(nóng)村的農(nóng)民和城市里的居民(主要是不參加社保的居民)的收入都很低，2014年的農(nóng)民一年可支配收入才10489元，一個人生了大病，一年的醫(yī)療費(fèi)幾萬塊錢是很正常的事情，全家人因而致貧并不奇怪。所謂大病保險中的大病，也是明確要求以高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，這一個病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這就是大病，而不是商業(yè)健康險中以保監(jiān)會界定的重大疾病。只有解決了城鄉(xiāng)居民在大病上的支出壓力，才有可能減少因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

　　政策的初衷是好的，現(xiàn)實(shí)也是殘酷的。如果我們有足夠多的錢，當(dāng)然可以讓所有人的所有疾病納入醫(yī)保。但現(xiàn)實(shí)是，窮人沒錢治病，城鄉(xiāng)居民的大病保險只能靠其他人。上海等職工醫(yī)保收支盈余的地方，職工醫(yī)保的結(jié)余會調(diào)入給城鎮(zhèn)居民使用，但大多數(shù)地方的兩項(xiàng)醫(yī)保的籌資還是靠政府。

　　以今年陷入醫(yī)保支付危機(jī)的重慶為例，2013年末，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人數(shù)2695.26萬人，其中城鎮(zhèn)居民549.03萬人，農(nóng)村居民2146.23萬人。兩者的醫(yī)保基金收入94.70億元，其中征繳收入17.63億元，財政補(bǔ)貼75.77億元(中央財政補(bǔ)貼50.70億元，地方財政補(bǔ)貼25.07億元)，基金支出83.02億元。由此可以看出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹈磕甑睦U費(fèi)收入與支出的缺口高達(dá)65.39億，亦即81.4%的基金收入靠政府補(bǔ)貼。

　　從全國的口徑來看，新農(nóng)合共籌資2972.5億元，其中財政補(bǔ)貼了2732億，個人繳費(fèi)等同于無。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沒有籌資數(shù)據(jù)，但財政補(bǔ)貼了676億元，對兩項(xiàng)醫(yī)保的財政補(bǔ)貼已經(jīng)超過對養(yǎng)老保險的補(bǔ)貼(3294.67億元)，這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的收支窟窿已經(jīng)比養(yǎng)老保險要大了。

　　大病醫(yī)保新增的負(fù)擔(dān)有多大，目前還沒有權(quán)威的數(shù)據(jù)。從單個病例來看，以尿毒癥所需的血液透析為例，每人每周需要2-3次，按每年120次計算，每次費(fèi)用約為400元，按現(xiàn)有新農(nóng)合的基本醫(yī)?？梢詧箐N2.4萬左右，而大病醫(yī)保再報銷余下2.4萬的30%-50%，也就是0.7萬到1.2萬。

　　考慮到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的八成以上支出都是住宿補(bǔ)償，按2015年兩項(xiàng)醫(yī)保的支出規(guī)模，哪怕其中有兩成是大病患者，一年新增的費(fèi)用至少在500億以上。這部分錢從何來？還是個問題。對此，《意見》說得很含糊，要求直接從現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。而全國的兩項(xiàng)醫(yī)保結(jié)余很少，不足千億，主要還是靠財政投入。如果醫(yī)療費(fèi)用由患者本人或者他全額購買的醫(yī)療保險承擔(dān)，這無可厚非。但如若動用財政來彌補(bǔ)個人能力不足的時候，我們就需要考慮政策的平衡性。

　　漠視城鄉(xiāng)居民有大病而看不起、見死不救自然是不對的，但要救到什么程度、普通的納稅人對城鄉(xiāng)居民的大病承擔(dān)多大的義務(wù)需要算得清清楚楚。遺憾的是，《意見》并沒有給出答案。這可能會出現(xiàn)令人尷尬的局面：要么政府加稅支付額外的大病保險，要么政府履行不了既有的承諾、招致患者的抱怨，今年4月的重慶就是前車之鑒。

　　無憂保提示：醫(yī)療對每個人都是必需品，人們都想長壽。但我們也必須承認(rèn)，醫(yī)療是一個奢侈品，我們沒有足夠多的錢，讓每個人都可以一樣的長壽。尤其人到老年、重癥纏身時，其生命最后幾年的醫(yī)療花費(fèi)占其一生的醫(yī)療費(fèi)用可能高達(dá)90%以上，國家財政將遭受巨大壓力。