【摘要】大病保險，主要是對新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者按政策規(guī)定報銷后，超過起付標準需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用再次補償，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險制度上給予的進一步保障。據(jù)了解，到去年底，江蘇省已經(jīng)有5500萬城鄉(xiāng)居民都納入大病保險范圍，補償比例不低于50%。

　　調(diào)整醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，解決“因病致貧”“因病返貧”
　　“一場大病消滅一個中產(chǎn)階級”——大病醫(yī)保，正是為了解決因病致貧和因病返貧的問題。
　　“國際上有一個通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，就是將一個家庭的總收入減去必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出?！眹鴦?wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，這次國務(wù)院《意見》明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。
　　江蘇省高額醫(yī)療費用的界定，以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細化大病的科學(xué)界定標準。對于高額醫(yī)療費用的具體金額，由各地政府確定。
　　與一般醫(yī)療保險不同的是，大病保險不用個人額外繳費，參保費用主要從基本醫(yī)療保險基金中劃撥。江蘇省還確定了多渠道的大病保險籌資機制。如允許城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌安排大病保險資金。目前江蘇省人均年籌資標準在20元以上。去年全省15.04萬大病患者享受到大病保險待遇，人均補償3853.4元，大病患者個人政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例提高了10個百分點，在解決因病致貧和因病返貧方面起到了重要作用。
　　省人社廳相關(guān)人士介紹，今年江蘇省還將完善大病保險籌資機制，加強大病保險合同管理，穩(wěn)步提高大病保險合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例，更加精準有效地減輕大重病患者的醫(yī)療負擔(dān)。

　　整合醫(yī)保救助資源，提高救助效果
　　在大病醫(yī)保的試點過程中，省內(nèi)一些地區(qū)結(jié)合本地實際，整合部門資源，有效提高了基金使用效率。
　　以蘇州市為例，該市將分散在人社、衛(wèi)生、民政、總工會等多個部門的醫(yī)療救助職能整合到一個部門，實施“保費救助、實時救助、年度救助”一體化管理，并拓展了醫(yī)療救助對象。
　　姑蘇區(qū)南環(huán)新村的尿毒癥患者章麗患有尿毒癥多年。今年7月花去醫(yī)藥費1.3萬多元，蘇州市醫(yī)保中心為她報銷了1.26萬元。章麗說，自己每月醫(yī)藥費都在萬元以上，以前醫(yī)保也報銷了大部分費用，但每月三四千元的自負費用還是讓她難以承擔(dān)。實施一體化救助后，像章麗這樣的低?；虻捅＿吘壢藛T，不僅可以獲得“保費補助”，看病時免收普通門診掛號費和診療費;門診費用自負部分在2000元范圍內(nèi)享受70%的“實時救助”;住院起付線費用全額補助，其余自負部分享受70%的醫(yī)療救助;超出封頂線以上的部分，醫(yī)療救助金再補助95%。
　　另外，全體參保人員中醫(yī)療自負費用負擔(dān)過重的大病、重病患者和市政府確定的其他救助對象，個人年度自負醫(yī)療費用超過5000元的參保人員，都可以在年底時申請年度救助。
　　在實施一體化救助過程中，該市還將醫(yī)療報銷待遇向大病重病、因病致貧人員傾斜?，F(xiàn)在章麗每月自己只要花300多元的藥費，家里也能負擔(dān)得起了。
　　蘇州的改革契合了國務(wù)院《意見》提出的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動的要求。不過也有醫(yī)保專家表示，蘇州醫(yī)?；鸪湓?，其他地區(qū)不一定能學(xué)得來，互補聯(lián)動的醫(yī)保政策要在全國推開，還需要頂層制度設(shè)計。

　　商業(yè)保險入局，撬動醫(yī)改走向深水區(qū)
　　長期以來，我國的基本醫(yī)療保險都由政府牽頭，而按照《意見》要求，大病保險原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦業(yè)務(wù)。
　　南京鼓樓醫(yī)院住院部出院結(jié)算處旁，有一個中國人壽新農(nóng)合參保人員咨詢臺。8月4日早上10點，一位金女士前去詢問，說丈夫患了風(fēng)濕性心臟病從鹽城轉(zhuǎn)院來鼓樓醫(yī)院，老家的新農(nóng)合在南京看病能不能報銷?工作人員劉蓉告訴她，只要在老家辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，是可以直接報銷的，如果出院費用達到大病保險保障標準的，大病保險還會給予合規(guī)費用50%以上的報銷。聽到這個消息，金女士非常高興。
　　咨詢員劉蓉是中國人壽江蘇省分公司派駐鼓樓醫(yī)院的駐院代表，凡全省新農(nóng)合大病患者或該公司承辦的居民大病保險地區(qū)患者轉(zhuǎn)診至該院的，都會提供服務(wù)。目前中國人壽承保的大病保險人數(shù)約有2200余萬人。
　　商業(yè)保險有其贏利性，社會醫(yī)療保險有公共服務(wù)屬性，如何協(xié)調(diào)這種不一致?中國人壽的做法是，提高服務(wù)，向服務(wù)要效益。
　　“新農(nóng)合的參保人員主要是農(nóng)民。在對參保群體的調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，超過七成的大病患者要到市級及市級以上醫(yī)院看病，只有不到三成在縣級醫(yī)院看病。我們在大醫(yī)院設(shè)立駐院代表，為轉(zhuǎn)診病人提供預(yù)約掛號、宣傳大病保險政策、協(xié)助辦理住院手續(xù)等各種服務(wù)。”中國人壽保險股份有限公司江蘇分公司健康保險部總經(jīng)理助理徐德斌說，該公司正與省衛(wèi)計委合作，提供全省新農(nóng)合轉(zhuǎn)外就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，這樣轉(zhuǎn)院病人就可以直接在異地就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算報銷，省去了奔波之苦。
　　“我們通過精細化的過程服務(wù)，幫助大病患者解決看病難，同時依托專業(yè)優(yōu)勢，提供專業(yè)服務(wù)，有效控制風(fēng)險，保證基金合理有效使用。”徐德斌說，該公司今年上半年賠付了5.09萬人次，基金基本實現(xiàn)收支平衡。
　　媒體人在劉蓉的記錄本上看到，4日早上有7位外地新農(nóng)合患者到鼓樓醫(yī)院看病。

　　無憂保提示：在大病保險的發(fā)展過程中，各地實施的大病保險大多交由商業(yè)保險公司運作。從實踐來看，商業(yè)保險機構(gòu)的參與，猶如一池春水，給醫(yī)療服務(wù)體制改革帶來了活力。將大病保險交給商業(yè)保險管理對社保來說，既可節(jié)約財政資金支出，也可減少人員編制成本，同時對于提升醫(yī)保服務(wù)、引導(dǎo)有序就醫(yī)都有重要意義。