【摘要】為了進(jìn)一步緩解人民群眾因病致貧、因病返貧的情況，國務(wù)院在日前提出在今年年底全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險，與以往不同的是，此次鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，但是需要通過政府招標(biāo)，商業(yè)報下機(jī)構(gòu)的介入可以在一定程度上減輕政府資金的負(fù)擔(dān)。

　　截至目前，大病保險約覆蓋8億人口。長江證券研究所發(fā)布報告預(yù)測，今年全面實(shí)施大病保險制度后，覆蓋人口或逼近10億人，人均繳費(fèi)水平提升至40元左右，市場空間約為400億元，將利好醫(yī)療信息化企業(yè)和參與的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

　　此次《意見》在業(yè)界看來，是繼2012年6部門下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后，國家在重特大疾病保障與救助機(jī)制建設(shè)上的又一“力作”，對規(guī)范和完善中國大病保險制度具有重要的指導(dǎo)意義。

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，《意見》在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制”；二是 “鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性”。這是強(qiáng)化大病保險補(bǔ)償機(jī)制的提質(zhì)增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

　　事實(shí)上，國家一直在鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險服務(wù)，2009年7月，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)首次被提及，并且在廣東湛江等地進(jìn)行試點(diǎn)。2009年湛江市實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌，建立起城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)院、保險公司四方聯(lián)動，探索“城鄉(xiāng)一體，市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險”的醫(yī)保模式，這便是被業(yè)界所稱的“湛江模式”。

　　據(jù)了解，目前，湛江市醫(yī)保覆蓋率達(dá)98%，在政府財政支出和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變下，個人繳費(fèi)85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險支出，其余15%用于購買保險公司大額醫(yī)療補(bǔ)助保險服務(wù)，服務(wù)范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)所有居民和多元化健康管理。

　　一位不愿意具名的分析師指出，從短期看，“湛江模式”是市場參與初期所決定的，因為從基礎(chǔ)設(shè)施的建立和市場機(jī)制的運(yùn)行與磨合，如果引入過多的參與機(jī)構(gòu)，反倒造成不經(jīng)濟(jì)。但從長期看，這種壟斷格局顯然不利于競爭機(jī)制發(fā)揮作用，更制約了參保人的選擇空間。

　　在北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣看來，湛江模式在目前仍未到推廣之時，還存在一定難度，“從商業(yè)保險部門來說，在用藥價格上面沒有話語權(quán)，難以避免的過度醫(yī)療對其而言，絕對是增加開支，不利于增加盈利的做法?！?br>
　　在2014年基本醫(yī)療保險評估報告中，談及大病醫(yī)保時，人社部提到：支付給商保公司的管理費(fèi)和利潤（約500元/例）大大高于社保部門經(jīng)辦成本（約300元/例），且工作依賴社保部門開展，商業(yè)保險公司的優(yōu)勢并未顯現(xiàn)。

　　“此前有商保公司不愿參與經(jīng)辦，導(dǎo)致大病保險流標(biāo)或不得不采取邀標(biāo)做法。除非讓商業(yè)保險公司有一部分藥品定價權(quán)，而這對藥企來說或是‘利空’，因為商業(yè)保險公司會將藥企價格壓到最低。”史立臣向筆者表示。

　　無憂保提示：截至目前我國已經(jīng)有8億人口覆蓋了大病保險，此次全面實(shí)施后覆蓋人口或逼近10億人。其中廣東湛江早在2009年就是開始實(shí)施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌，其先進(jìn)的管理制度被稱為“湛江模式”，此次全面實(shí)施大病保險可以借鑒湛江豐富的經(jīng)驗。