【摘要】在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)施大病保險(xiǎn)，能夠進(jìn)一步緩解社會(huì)“看病難、看病貴”現(xiàn)象。今年，我國(guó)將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，勾畫溫暖民生畫卷。

　　今年兩會(huì)政府工作報(bào)告中，李克強(qiáng)總理兩次提到大病保險(xiǎn)，雖然不過是“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份”和“全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”短短兩句話，但是不僅讓老百姓看到了政府保障和改善民生的決心，而且令健康保險(xiǎn)業(yè)界讀出了行業(yè)未來發(fā)展的強(qiáng)烈信號(hào)。

　　眾所周知，大病是城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的重要原因。加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋，是全面建成小康社會(huì)、提升人民群眾幸福指數(shù)的偉大實(shí)踐。自2012年8月六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》以來，根據(jù)保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2014年年底，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，中國(guó)人保、中國(guó)人壽、太保壽險(xiǎn)、泰康養(yǎng)老、陽光人壽等多家大型險(xiǎn)企已參與到醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的承辦上。

　　兩會(huì)上，全國(guó)人大代表、政協(xié)委員們紛紛表示，解決長(zhǎng)期以來“看病難、看病貴”的痼疾，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)有效措施，但要實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋，必須要有強(qiáng)有力的政策支持，必須要有醫(yī)改的緊步跟進(jìn)，必須要有商保機(jī)構(gòu)的積極參與。

　　好在目前部分地區(qū)已經(jīng)將加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)提上2015年政府工作日程。部分省區(qū)已提到，2015年進(jìn)一步健全社保體系，其中包括建立“五險(xiǎn)合一”經(jīng)辦管理體制。而全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)是必要的一步。據(jù)了解，今年提交全國(guó)人大會(huì)議審議的政府預(yù)算報(bào)告指出，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年320元提高到380元。與此同時(shí)，面對(duì)我國(guó)人口老齡化、覆蓋深度的提高，人均醫(yī)療費(fèi)用增速加快等問題的出現(xiàn)，醫(yī)保支出增長(zhǎng)持續(xù)高于收入增長(zhǎng)，舊的醫(yī)療生態(tài)體系難以持續(xù)的局面，醫(yī)藥衛(wèi)生等改革在3月16日的政府工作報(bào)告中被李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)為“我們要努力交出一份為發(fā)展加力、讓人民受益的改革答卷”。至于說到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與，山西保監(jiān)局就要求商業(yè)健康保險(xiǎn)公司練好數(shù)據(jù)儲(chǔ)備、產(chǎn)品開發(fā)、健康服務(wù)三項(xiàng)基本功。努力實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療、養(yǎng)老、衛(wèi)生等部門的信息和數(shù)據(jù)對(duì)接，建立更符合實(shí)際的疾病發(fā)生率、進(jìn)展率、護(hù)理率模型，為產(chǎn)品開發(fā)、健康管理、醫(yī)療監(jiān)督等提供數(shù)據(jù)支持；提高健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的細(xì)分化和保障度；利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)，以病前預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病中診療、干預(yù)，病后康復(fù)、慢病管理、長(zhǎng)期護(hù)理等服務(wù)內(nèi)容搭建健康服務(wù)平臺(tái)，參與、滲透至整個(gè)健康服務(wù)鏈當(dāng)中。

　　值得注意的是，通過這兩年大病保險(xiǎn)多地試點(diǎn)，運(yùn)行過程中的一些問題也隨之出現(xiàn)。保監(jiān)會(huì)副主席黃洪就指出：一是大病保險(xiǎn)定位問題。目前絕大多數(shù)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目都是對(duì)患者的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，這種以大額醫(yī)療費(fèi)用為保障范圍的普惠型的制度設(shè)計(jì)存在推高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面激勵(lì)的現(xiàn)象，影響了政策效果，建議調(diào)整為以重大疾病為保障范圍開展大病保險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)與基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度的銜接。二是大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次偏低。只有少數(shù)地方實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，部分地方還存在縣級(jí)統(tǒng)籌情況，統(tǒng)籌層次不高可能會(huì)影響大病保險(xiǎn)保障待遇的平等性和資金籌集持續(xù)性，影響了大病保險(xiǎn)功能的發(fā)揮和穩(wěn)健開展。三是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為的介入不夠。保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療行為和允許保險(xiǎn)公司與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對(duì)接是促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。但受制于多方認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一等原因，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為的介入程度還很不夠。四是承辦公司大病保險(xiǎn)服務(wù)能力有待提升。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可循，處于承辦初期，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在人才隊(duì)伍、信息系統(tǒng)的建設(shè)方面還相對(duì)滯后，與政府對(duì)接能力、提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)、開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、數(shù)據(jù)的積累分析等還有待提高。

　　業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，推動(dòng)大病保險(xiǎn)全面開展，更重要的是必須明確醫(yī)療保障的改革方向，由政府承擔(dān)相對(duì)有限責(zé)任轉(zhuǎn)變到個(gè)人承擔(dān)相對(duì)有限責(zé)任，即參保者個(gè)人承擔(dān)責(zé)任必須由相對(duì)無限轉(zhuǎn)變成相對(duì)有限。要盡快構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保障體系。通過多層次的保障體系，使重大疾病患者家庭承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用控制在可承受的范圍之內(nèi)。

　　實(shí)際上，當(dāng)今世界醫(yī)改的總體趨勢(shì)是建立統(tǒng)一和多支柱的醫(yī)療體系。政府一般只負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生、疾病防治和基本醫(yī)療，而額外的補(bǔ)充醫(yī)療或者由個(gè)人自付、或者由雇主資助建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而針對(duì)后者，包括美國(guó)等不少國(guó)家提供了一定程度的稅收優(yōu)惠。由于我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，加之醫(yī)改只有幾年的時(shí)間，目前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由分散和相對(duì)獨(dú)立的三大子制度組成，而它們之間還沒有實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，導(dǎo)致參保和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)怨言不少，如跨區(qū)域的報(bào)銷問題、不同制度繳費(fèi)和待遇不同問題等。因此，推動(dòng)大病保險(xiǎn)全面實(shí)施，我國(guó)應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)政策，統(tǒng)一三大基本醫(yī)療制度，如果短期內(nèi)不能實(shí)現(xiàn)，至少制度之間的對(duì)接問題和公平性應(yīng)盡快解決。

　　總之，大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，是用中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題的重要探索。“全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”是政府為百姓勾畫出的一幅溫暖的民生畫卷，現(xiàn)在需要的是上上下下齊心協(xié)力，用支持、用改革、用創(chuàng)新，把這幅畫卷描畫得更加美麗。

　　無憂保提示：進(jìn)入2015年后，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋推進(jìn)工作加快步伐。在大病保險(xiǎn)實(shí)施過程中，需要解決大病保險(xiǎn)定位、統(tǒng)籌層次偏低等問題，以更好地保障廣大老百姓的醫(yī)療健康。