【摘要】隨著各項利好政策的出臺，我國醫(yī)療保障制度得到快速發(fā)展，這使得保險公司對醫(yī)療信息化產(chǎn)生了巨大需求。據(jù)報道，今年以來，險企“爭搶”醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)，那么這對醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)以及險企來說有什么影響呢？

　　隨著政策鼓勵商業(yè)保險公司介入大病醫(yī)保、新農(nóng)合等健康保險業(yè)務(wù)，商業(yè)保險公司對醫(yī)保自動化控費和理賠系統(tǒng)產(chǎn)生了巨大需求。

　　今年以來，已經(jīng)有包括人保系、通用再保險、中再壽險、泰康、太平人壽、平安養(yǎng)老在內(nèi)的保險公司，與海虹控股、衛(wèi)寧軟件等具有醫(yī)療控費平臺的醫(yī)療信息化公司簽署了合作協(xié)議，雙方的合作除了風(fēng)控外，還涉及健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新、運營管理、健康服務(wù)等業(yè)務(wù)。

　　這樣的合作尚處于起步階段。某健康險公司高管就對媒體人表達(dá)了這類合作可能形成趨勢的觀點，同時，他也對與醫(yī)療控費平臺合作充滿興趣。

　　“爭搶”醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)
　　“醫(yī)保控費帶給IT企業(yè)盈利的不確定性和約束性，疊加商業(yè)保險公司拓展醫(yī)療健康險的動力，將催生醫(yī)保控費平臺和保險公司的合作?！遍L江證券研報一語成讖。
　　在上市公司海虹企業(yè)（控股）股份有限公司（以下簡稱“海虹控股”）的“醫(yī)療福利管理業(yè)務(wù)”中，與之合作的，除了多地的醫(yī)保基金機(jī)構(gòu)外，自今年開始，越來越多的商業(yè)保險公司也已經(jīng)加入進(jìn)來。
　　根據(jù)海虹控股對這項業(yè)務(wù)進(jìn)展的公告，11月26日，泰康人壽與其簽署了合作協(xié)議，雙方的合作內(nèi)容包括保險產(chǎn)品設(shè)計、運營管理、健康服務(wù)等。
　　而在這項框架合作協(xié)議簽署7天前，11月19日，海虹控股剛剛與德國通用再保險上海分公司（以下簡稱“通用再保險”）、中國人壽再保險（以下簡稱“中再壽險”）兩家再保險公司分別簽署了合作協(xié)議。
　　更早之前的2月19日，中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）還與海虹控股下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司正式簽署了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，雙方就醫(yī)療福利管理領(lǐng)域結(jié)成戰(zhàn)略合作伙伴，先期選定北京市、廣東省及青島市進(jìn)行試點。
　　而在商業(yè)保險公司圈兒內(nèi)，“吃香”的醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)不僅海虹控股。上市公司衛(wèi)寧軟件旗下的衛(wèi)寧科技，也于今年3月和11月分別與平安養(yǎng)老、太平人壽簽署了合作協(xié)議。
　　11月份國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》提到“提升信息化建設(shè)水平”，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。

　　創(chuàng)新產(chǎn)品與控費的合作
　　醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈條上，目前醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)和保險公司的合作，一方面是體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的挖掘和新產(chǎn)品開發(fā)上，另一方面體現(xiàn)為結(jié)算、理賠和支付環(huán)節(jié)的優(yōu)化上。
　　長江證券研報認(rèn)為，保險機(jī)構(gòu)將以醫(yī)保控費平臺為基礎(chǔ)，推動診療信息共享和健康管理。
　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)將通過大病醫(yī)保獲得醫(yī)保控費地位，以控費平臺為基礎(chǔ)推動診療信息標(biāo)準(zhǔn)化、端口開放和信息交互。受益于此，保險公司將突破商業(yè)健康險發(fā)展面臨的客戶、醫(yī)療資源和支付結(jié)算短板。而以大病醫(yī)保為基礎(chǔ)開發(fā)健康險產(chǎn)品，推動“醫(yī)療健康險保單+醫(yī)護(hù)服務(wù)+支付結(jié)算+健康管理”模式，將是健康險發(fā)展的大趨勢。
　　盡管保險公司爭相與醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)巨頭合作，但他們之間尚不會構(gòu)成競爭關(guān)系，“只要合作方不把一方的數(shù)據(jù)信息透露給另一方就不存在競爭問題?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士對媒體人分析。
　　同時，雙方在結(jié)算、理賠和支付環(huán)節(jié)優(yōu)化上的合作，是基于醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)的控費規(guī)則庫以及自身積累的臨床路徑系統(tǒng)，搭建具備風(fēng)控引擎的自動化控費理賠平臺。
　　海虹控股發(fā)布的11月27日投資者關(guān)系活動記錄表顯示，目前該公司已在20個省/直轄市的百余地市就公司醫(yī)保控費業(yè)務(wù)開展試點工作，覆蓋參保人群約為4億，監(jiān)管4000億元基金。目前，醫(yī)保審核系統(tǒng)及醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)已在杭州市、蘇州市的醫(yī)保端及部分醫(yī)院端成功并行。
　　而衛(wèi)寧的醫(yī)院端客戶資源約占全國10%，在醫(yī)生、患者、處方和臨床數(shù)據(jù)等資源的獲取方面具有一定的卡位優(yōu)勢；其多年積累的包括臨床在內(nèi)的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，是醫(yī)保控費、保險理賠、保單設(shè)計等業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)。
　　長江證券研報認(rèn)為，商業(yè)保險引入臨床風(fēng)控的動力非常強(qiáng)烈，隨著商保越來越多地參與到醫(yī)療保險當(dāng)中，“太平項目”模式有望得到推廣。此項目是太平人壽大病醫(yī)保風(fēng)控的第一個項目，通過建立信息化平臺，衛(wèi)寧科技基于規(guī)則庫和臨床路徑系統(tǒng)，幫助太平人壽加強(qiáng)大病風(fēng)控機(jī)制，實現(xiàn)事前監(jiān)控、事后審核，檢出不合理醫(yī)療費用?！斑@亦是商業(yè)保險公司在大病醫(yī)保賠付審核過程中最為缺失的風(fēng)控引擎。”
　　某健康險公司一位高管對媒體人稱，其對這種合作亦表達(dá)了一定關(guān)注，并表示也在找機(jī)會尋求類似合作。他同時認(rèn)為，商業(yè)保險公司和醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)之間的合作目前還處于起步階段，未來很可能會成為一種趨勢?！皩τ诒ｋU公司而言，醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)掌握一定的社保接口數(shù)據(jù)資源，對醫(yī)療很了解，可以幫助保險公司風(fēng)控；而對于控費平臺，他們面對的市場之一就來自商業(yè)保險公司，另一市場為各地的社保基金，通過合作就可以將資源變現(xiàn)提升業(yè)績?！?br>　　“醫(yī)?？刭M平臺擴(kuò)大市場化經(jīng)營，信息交互中，商業(yè)保險公司與控費平臺公司將加大合作，創(chuàng)造雙贏?！?長江證券研報認(rèn)為。

　　無憂保提示：綜上所述可知，今年以來，險企“爭搶”醫(yī)療信息化機(jī)構(gòu)。專業(yè)人士表示，醫(yī)?？刭M帶給IT企業(yè)盈利的不確定性和約束性，疊加商業(yè)保險公司拓展醫(yī)療健康險的動力，將催生醫(yī)?？刭M平臺和保險公司的合作。其中，海虹控股、衛(wèi)寧科技控費平臺“吃香”。