【摘要】為了響應(yīng)政府的號召，徐州醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)完善和改革完善醫(yī)保支付制度。加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。并首次納入試點(diǎn)的7種疾病為：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術(shù)治療、宮頸癌手術(shù)治療、耐多藥肺結(jié)核、重性精神疾病、終末期腎病。以后根據(jù)上級文件和本地試點(diǎn)情況逐步推進(jìn)。

　　徐州醫(yī)療保險(xiǎn)新增報(bào)銷項(xiàng)目
　?。ㄒ唬﹥和籽。旱谝辉\斷為標(biāo)?；蛑形＝M的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病的患兒，實(shí)施全程規(guī)范化治療。
　　（二）兒童先天性心臟?。?0—14周歲（含14周歲）的參保兒童，凡患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄，具備相應(yīng)手術(shù)指征的，實(shí)施手術(shù)或介入治療。
　　（三）乳腺癌手術(shù)治療：第一診斷為乳腺癌（ICD-10：C50）行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌根治術(shù)。
　?。ㄋ模m頸癌手術(shù)治療：宮頸癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)。
　?。ㄎ澹┠投嗨幏谓Y(jié)核：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1），并實(shí)施全程規(guī)范化治療。
　?。┲匦跃癫。航?jīng)診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥（ICD-10：F20.0）、雙相情感障礙（躁狂發(fā)作ICD-10：F31.0-2）或者雙相情感障礙（抑郁發(fā)作ICD-10：F31.3-5）接受全程規(guī)范化治療。
　?。ㄆ撸┙K末期腎?。旱谝辉\斷為終末期腎?。↖CD-10：N18.0），在門診行常規(guī)血液透析治療或行持續(xù)非臥床腹膜透析治療并實(shí)行臨床路徑管理。

　　徐州醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)醫(yī)院
　　具備開展相應(yīng)病種診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證試點(diǎn)重大疾病醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。
　　主要為三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及開展終末期腎病透析、宮頸癌、乳腺癌手術(shù)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　徐州醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)好處
　?。ㄒ唬﹫?bào)銷比例高，醫(yī)療待遇提高
　　終末期腎病門診透析治療費(fèi)和重性精神疾病
　　(1)按病種付費(fèi)的門診治療費(fèi)(包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)保)按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格全額由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不支付。
　　即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過價(jià)格談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，保障終末期腎病門診透析（包括血液透析濾過、輔助用藥和定期檢查）和重性精神病門診用藥的正常醫(yī)療需求和醫(yī)療質(zhì)量，所有費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人不花一分錢。
　　終末期腎病門診透析費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每月6670元，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按每人6670元的標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
　　6670元標(biāo)準(zhǔn)的由來：《省實(shí)施方案》規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)重大疾病病種臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，結(jié)合近年來全省醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際水平，按照“有約束、有激勵(lì)”的原則，以補(bǔ)償合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，在綜合考慮醫(yī)、保、患三方利益的基礎(chǔ)上，由省價(jià)格主管部門會同省人力資源社會保障、衛(wèi)生等部門制定相應(yīng)病種的定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。《省實(shí)施方案》規(guī)定的終末期腎病門診透析指導(dǎo)價(jià)為5800元/月，各市人力資源社會保障、衛(wèi)生和物價(jià)部門可在省定指導(dǎo)價(jià)的范圍內(nèi)，考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民承受能力，進(jìn)一步建立健全病種價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，在上下浮動不超過15%（其中兒童白血病及兒童先天性心臟病指導(dǎo)價(jià)格為價(jià)格上限，不實(shí)行上?。┓秶鷥?nèi)確定各病種的具體價(jià)格。我們在反復(fù)征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分終末期腎病透析病人意見的基礎(chǔ)上，為了充分保證參保人員合理的醫(yī)療需求，按照《省實(shí)施方案》規(guī)定的浮動比例上限（15%）上浮，即6670元。
　　（2）保持政策連續(xù)性，保證重大疾病人員待遇。
　　終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的職工醫(yī)保參保人員（異地就醫(yī)人員除外），除享受單病種付費(fèi)待遇外，還可以繼續(xù)享受門特待遇。其中職工醫(yī)保終末期腎病門診透析治療以及重性精神疾病門診治療的參保人員，在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的其他門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為每人每年30000元和1600元，起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助比例與以往相同。
　　2.其他5個(gè)病種報(bào)銷比例
　　（1）職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例：在職人員為81%，建國前參加革命工作的老工人、70歲以上（含70歲）退休人員為90%，其他退休人員為87%；享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助者，報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金再補(bǔ)助7%。
　?。?）居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的比例為70%。
　?。?）對符合《省政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（蘇政辦發(fā)〔2007〕105號）規(guī)定救助條件的參保人員，通過醫(yī)療救助力爭補(bǔ)償額達(dá)到醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的90%。
　　符合救助條件的參保人員在醫(yī)保單病種付費(fèi)結(jié)算以后，可以至市民政部門申請醫(yī)療救助。
　　（二）報(bào)銷范圍廣
　　參?；颊哚t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制；
　　通俗的說，不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制即醫(yī)保支付范圍外的自費(fèi)藥品、診療也可以進(jìn)入報(bào)銷范圍。
　?。ㄈ﹫?bào)銷比例固定，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用一目了然
　　參?；颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額。
　　普通住院（含門特），首先個(gè)人承擔(dān)自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目費(fèi)用，然后依次支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（門檻費(fèi)），乙類藥品、診療個(gè)人自付費(fèi)用、不同費(fèi)用段按比例個(gè)人自付費(fèi)用。報(bào)銷的政策非常復(fù)雜，在入院前根本無法確定本次住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，即使是出院后，不是專門的醫(yī)保結(jié)算人員，也很難解釋清楚個(gè)人自付部分是如何計(jì)算出來的。
　　按病種付費(fèi)的參保患者在報(bào)銷時(shí)不再按普通住院政策執(zhí)行，這7種大病的付費(fèi)方式將實(shí)行“統(tǒng)一價(jià)”，患者會提前知道自己要花多少錢，而不再是“被動付錢”?；颊咄瓿芍委熀?，只需交納個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
　　并且選擇按單病種付費(fèi)后，醫(yī)療費(fèi)用不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額限制。也就是說按病種付費(fèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不與普通住院、門診醫(yī)保支付額累計(jì)，即使按普通住院將本年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~26萬全部花完（統(tǒng)籌基金最高支付額8萬+大病救助基金最高支付額18萬），仍然可以正常享受按病種付費(fèi)的報(bào)銷。
　　個(gè)人自付金額的計(jì)算方法：（實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用－除外內(nèi)容費(fèi)用）×（1－統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例－公務(wù)員補(bǔ)助基金報(bào)銷比例）。當(dāng)實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用與除外內(nèi)容費(fèi)用的差額≥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格時(shí)，按醫(yī)保結(jié)算價(jià)格計(jì)算。
　　比如一職工醫(yī)保在職職工因乳腺癌到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)治療，醫(yī)保結(jié)算價(jià)格為16000元，參保人員個(gè)人自付金額最高位16000*19%=3040元（實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于16000元的，按實(shí)際費(fèi)用*19%）。如果醫(yī)療總費(fèi)用超過16000元，那多出的錢就由醫(yī)院承擔(dān)。

　　無憂保提示：徐州醫(yī)療保險(xiǎn)完善發(fā)展進(jìn)一步的提高了人們的醫(yī)保待遇，讓人們切實(shí)的感受到了醫(yī)保帶來的好處。徐州市還需要不斷的提高自身的醫(yī)保待遇和覆蓋范圍，完善自身的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)，讓更多的人享受到醫(yī)保帶來的好處。