【摘要】保險詐騙一直存在，嚴(yán)重影響了保險行業(yè)的健康發(fā)展。如何防范保險詐騙行為，是各大保險公司業(yè)務(wù)人員需考慮的問題。日前，永定支公司成功識破了一起冒名頂替騙賠案。下面就讓我們一起來看看事情的經(jīng)過。

　　當(dāng)時被保險人張某以“左脛骨右腓骨折內(nèi)固定術(shù)后”（取鋼板）為由，向永定支公司申請國壽長久呵護住院醫(yī)療保險醫(yī)療費理賠。

　　接到理賠申請后，理賠人員預(yù)估了一下賠付金額約為1000元。根據(jù)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，本案金額較小，且材料齊全，屬于無需調(diào)查的賠案。但調(diào)查人員還是認(rèn)真審核客戶材料，并在業(yè)務(wù)系統(tǒng)查詢被保險人的信息，一個疑點浮現(xiàn)在調(diào)查人員的腦海：為何張某2012年左脛骨右腓骨折住院，未向我司申請理賠呢？

　　于是調(diào)查人員通過電話與被保險人張某取得聯(lián)系。在電話中，我司調(diào)查人員詢問張某為何在2012年2月受傷住院后沒有來公司要求理賠，張某解釋說當(dāng)時永定縣醫(yī)院出院后在新農(nóng)合報銷了，因為不知道我司保險可以理賠，所以未向我司申請理賠。電話中，公司調(diào)查人員提出，根據(jù)理賠程序要求需要面訪張某，但張某以手術(shù)后疼痛難忍，不方便行走，不能見客等理由拒絕了面訪要求。雖然我司理賠人員一再耐心地向張某解釋面訪的緣由，但張某仍然拒絕。在與張某通話后，有著多年豐富理賠工作經(jīng)驗的調(diào)查人員敏感的意識到這件理賠案可能存在蹊蹺：為何客戶會拒絕我司的面訪，是真的如她自己所言不方便見客嗎？

　　為了破解本案迷霧，調(diào)查人員當(dāng)即前往永定縣醫(yī)院調(diào)閱張某2012年受傷時的住院病歷。但在縣醫(yī)院病歷檔案中，未查到張某2012年受傷時的住院病歷，只查到其2013年“左脛骨右腓骨折內(nèi)固定術(shù)后”的病歷。我司理賠人員又前往新農(nóng)合查閱張某2012年住院的報銷材料，但也未查到相關(guān)材料。根據(jù)上述核查結(jié)果，基本可以確定這是一起張冠李戴，冒名頂替的虛假理賠。但為進一步確認(rèn)事實，我司理賠人員再次和被保險人張某進行了聯(lián)系，但張某依然不愿意見我司理賠人員，并表示不能理賠就算了，要求我司退還理賠材料。調(diào)查人員通過其他途徑了解到，被保險人并未出險，實際出險人是被保險人的一位親戚，為獲得我司的理賠，被保險人讓親戚以自己的名義住院治療。至此本案真相大白，調(diào)查人員在對被保險人做一番教育后，退還了理賠材料。

　　無憂保提示：從上述可以看出，其實這筆理賠案的理賠金額很小，但正是理賠金額小才體現(xiàn)出了這筆拒賠案件的意義。理賠人員嚴(yán)肅認(rèn)真對待，才使得本案在核查中一步步抽絲撥繭，查明真相，維護了公司權(quán)益。