【摘要】保監(jiān)會為了使大病保險得到更好的經(jīng)營，在130多家保險公司中，只挑選34家公司進行大病保險經(jīng)營。一些險企由于償付能力、經(jīng)營年限不夠或?qū)I(yè)人員配備不足與首批資質(zhì)失之交臂。有人認為，保監(jiān)會此舉使得一些保險公司不能分享大病保險“盛宴”。

　　大病保險果真如大家預(yù)期的那樣是一塊美味的“蛋糕”嗎？有了大病保險經(jīng)營資質(zhì)，就一定能獲得收益嗎？業(yè)內(nèi)人士指出，目前在經(jīng)營過程中還有很多風(fēng)險難以把控，即使獲得經(jīng)營資質(zhì)，也僅有一部分先行涉足的公司持有信心，險企要想通過大病保險經(jīng)營獲取穩(wěn)定收益，或許還有很長的路要走。

　　眾所周知，商保機構(gòu)承辦大病保險為保險業(yè)迎來了發(fā)揮社會管理功能、擴大服務(wù)領(lǐng)域的重大契機。在大病保險藍圖剛剛勾畫出來之后，許多險企參與積極性非常高。此前在廣東湛江、江蘇太倉、山西太原、河南洛陽等地積極探索的“政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合”的創(chuàng)新形式，也為市場提供了很好的示范效應(yīng)。

　　但事實上，由于大病保險存在參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、數(shù)據(jù)信息不充分等特點，保險機構(gòu)自身管理和服務(wù)水平面臨著巨大挑戰(zhàn)，發(fā)展前景尚不樂觀。在這方面實踐中，無論是交強險的經(jīng)營，還是農(nóng)業(yè)保險的經(jīng)營，都有過不少的失敗案例。國金證券分析師陳建剛甚至認為，承辦大病保險賠本還未必賺吆喝——“吆喝”如何賺還要視大病保險的保額而定。大病保險的保額如果設(shè)定在十幾萬元，參保人或?qū)⒃賹で蟛糠稚虡I(yè)健康險(主要是重疾險)以提高保障程度，從而拉動利潤率較高的重疾險銷售，讓保險公司賺到一些“吆喝”；但如果未來大病保險的額度設(shè)置過高，考慮到由政府主導(dǎo)的大病保險費率較低、賠付范圍較廣、無須核保、必定理賠等種種優(yōu)勢，大病保險或?qū)ι虡I(yè)重疾險形成較大的擠出效應(yīng)。

　　從大病保險業(yè)務(wù)本身看，一方面業(yè)務(wù)開展初期需要相當規(guī)模的資本投入，另一方面業(yè)務(wù)的復(fù)雜性也遠遠高于一般的商業(yè)健康保險。此外，地方政府的重視程度與財力情況也是大病保險在一地發(fā)展成敗的關(guān)鍵?，F(xiàn)在地方究竟能投入多少，購買什么樣的產(chǎn)品，涉及多少種重大疾病，都還是未知數(shù)。

　　而定價將是保險公司遇到的最核心問題。雖然《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》明確要求保險公司在制定大病保險專屬產(chǎn)品時，要根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，審慎定價。但實際上，不僅保險公司缺乏這類精算數(shù)據(jù)，社保方面的數(shù)據(jù)也不充分，因而定價要做到合理，存在很大難度。不少業(yè)內(nèi)人士表示，客觀上承辦大病保險很難在短時期內(nèi)實現(xiàn)盈利，能保本就很不錯了。

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來建議，要合理設(shè)計大病保險的盈虧計算指標，在堅持“收支平衡、保本微利”原則的基礎(chǔ)上，合理限定商業(yè)保險機構(gòu)運營管理成本占比和利潤率占比，同時進一步明確對超額結(jié)余及政策性虧損的費率動態(tài)調(diào)整機制，通過建立專家咨詢和評估機制來確保費率的科學(xué)性和公平性。

　　與此同時，商保機構(gòu)也需及時建立與社保部門和衛(wèi)生部門的信息交流共享平臺，從而有效防控不合理醫(yī)療行為和費用。一方面，社保部門應(yīng)通過強化“聯(lián)合辦公、信息共享、責(zé)任共擔”的合作模式，賦予保險公司對醫(yī)療費用更多的監(jiān)控權(quán)，提升其對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的談判權(quán)；另一方面，保險公司也應(yīng)充分發(fā)揮其專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，協(xié)助社保部門完善診療規(guī)范和臨床路徑，深化城鎮(zhèn)醫(yī)保的支付方式改革，同時加強與衛(wèi)生部門溝通，完善新農(nóng)合參保人群的就診和轉(zhuǎn)診制度，合理控制醫(yī)療費用。

　　過去的經(jīng)驗無從借鑒，未來的發(fā)展瓶頸也無法預(yù)期。但是必須承認，城鄉(xiāng)居民大病保險工作是黨中央、國務(wù)院十分關(guān)注的重大民生工程和民心工程，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，國家給予了重大支持。4月9日，保監(jiān)會發(fā)布通知，對大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保費免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費，無疑有利于降低險企的大病保險運行成本，充分發(fā)揮大病保險資金效用。

　　無憂保提示：對于大病保險的經(jīng)營，隨著監(jiān)管的力度加大，對服務(wù)質(zhì)量要求的提高，經(jīng)營市場將會逐步形成合理的利益激勵和約束機制，引導(dǎo)大病保險制度可持續(xù)穩(wěn)定運行。