【摘要】為更好的落實大病保險相關政策，近期，備受公眾關注的《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》(以下簡稱《方案》)公布，一項由政府主導、專業(yè)運作的大病醫(yī)保制度在我省正式啟動。圍繞我省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的背景、報銷比例、商業(yè)保險機構承辦緣由以及我省如何測算、確定籌資標準和起付線等問題，采訪了省醫(yī)改辦負責人。現(xiàn)將采訪實錄整理如下：

　　小編：在全民醫(yī)保體系基本建立起來的背景下，我省為什么要出臺這一《方案》？最終要達到什么目的？

　　省醫(yī)改辦負責人：醫(yī)改實施3年多來，我省的基本醫(yī)保制度體系建設取得了重大進展，全民基本醫(yī)保制度已覆蓋到97%的城鄉(xiāng)居民，且基本醫(yī)保保障水平明顯提高。但是我們要看到，全民醫(yī)保體系建設取得的成效還是初步的、階段性的，大病保障仍然是個“短板”，大病患者自付費用較高，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生，常常引起全社會的關注。“十二五”時期是全面建設小康社會的關鍵階段，也是深化醫(yī)改的關鍵階段，加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險，對于把醫(yī)改持續(xù)推向深入，確保實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標具有極其重要的意義。老百姓不幸患了大病，能不能看得好是醫(yī)療技術水平問題，能不能看得起，則是醫(yī)療保障制度設計問題。《方案》是根據(jù)國務院《指導意見》，結合我省實際制定的，該方案目的很明確，就是為了降低群眾自付費用，進一步放大保障效用，徹底解決人民群眾因病致貧返貧問題，讓每個家庭都不會因病致貧或返貧。

　　小編：這項惠民工程在我省實施的范圍包括哪些？工作進程如何安排？

　　省醫(yī)改辦負責人：我們在征求地方和部門意見的基礎上，綜合考慮地理分布和基本醫(yī)保開展情況，選擇了慶陽、金昌和定西3個市作為試點市，2013年4月底前在3市啟動試點工作。按照“試點先行、穩(wěn)步推進”的原則，試點結束后，我們將對試點情況進行認真總結，及時研究解決試點工作中發(fā)現(xiàn)的問題。2014年3月底前，全省全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。力爭用3年時間基本建立起我省大病醫(yī)療保險制度。

　　小編：《方案》的起草過程是怎樣的？

　　省醫(yī)改辦負責人：按照國家6部委《指導意見》和省政府的安排部署，從2012年9月份開始，省醫(yī)改辦就會同相關成員單位著手研究大病醫(yī)療保險的相關工作。11月初，經(jīng)報請省政府同意，印發(fā)了《甘肅省推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作方案》，建立了由省發(fā)展改革委(醫(yī)改辦)牽頭，衛(wèi)生、人社、財政、民政、審計、保監(jiān)等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制。咸輝副省長召開專題會議，多次研究和部署大病保險工作。《方案》初稿完成后，省醫(yī)改辦多次組織有關部門和試點市進行了反復討論，多次修改。2013年3月18日，咸輝副省長主持召開座談會，專題聽取了我省醫(yī)療衛(wèi)生界部分省人大代表、政協(xié)委員對《方案》的意見建議。會后，省醫(yī)改辦組織相關部門對人大代表、政協(xié)委員們提出的意見建議進行了逐條研究論證和充分采納吸收。經(jīng)國務院醫(yī)改辦和省政府審核同意，形成了我省的《方案》(試行)。

　　小編：我省統(tǒng)籌大病保險的資金來自哪些渠道？

　　省醫(yī)改辦負責人：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合)的參保(合)人員，2013年按照人均30元的標準統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保人，按照規(guī)定，所需要的資金從政府醫(yī)療補助資金中直接劃轉。不再額外增加群眾個人繳費負擔。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補助資金的增加，籌資標準還可適當調整。也就是說，只要是參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的群眾，全部是大病保險的參保人。

　　小編：為什么要由商業(yè)保險機構承辦大病保險？

　　省醫(yī)改辦負責人：基本醫(yī)保通常是由政府直接經(jīng)辦的，由商業(yè)保險機構承辦大病保險，有以下幾個方面的優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特長，加大對醫(yī)療機構的制約力度，提高醫(yī)療費用的核算準確度。第二，可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。

　　小編：我省的籌資標準和起付線是如何測算的？

　　省醫(yī)改辦負責人：從2012年11月開始，省醫(yī)改辦會同衛(wèi)生、人社、財政等部門對2009年、2010年、2011年3年間全省和金昌、定西、慶陽3市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合大病相關數(shù)據(jù)進行了集中測算。主要測算過去3年城鄉(xiāng)居民大病發(fā)生率、大病費用水平，達到國家要求的保障水平需要籌集多少資金，委托保險公司經(jīng)辦需要的費用等指標。經(jīng)反復研究，統(tǒng)籌分析，綜合考慮我省大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報銷情況以及醫(yī)?；I資水平、城鄉(xiāng)居民人均收入和抗風險能力等因素，參考其他省經(jīng)驗，我們提出我省籌資標準暫定人均30元，起付線為5000元，報銷比例分段遞增。按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助”方式，城鄉(xiāng)居民住院費用實際報銷比例可達到80%，救助對象實際報銷比例可達到90%，大額費用患者報銷比例將有較大幅度提高。

　　小編：城鄉(xiāng)居民參加大病醫(yī)保后具體能報多少？

　　省醫(yī)改辦負責人：我省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報銷50%；1-2萬元(含2萬元)報銷55% ；2-5萬元(含5萬元)報銷60%；5萬元以上報銷65%。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。假設某新農合患者在蘭州某三級醫(yī)院住院，住院總費用5萬元，新農合報銷2.5萬元，個人尚需自付2.5萬元，扣除5000元起付線，其余2萬元大病醫(yī)保按60%比例報銷1.2萬元，個人最多只需負擔1.3萬元，實際報銷比例接近80%，該患者如果是民政救助對象，民政部門還會報銷一定費用，這樣基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助幾種制度效應疊加，可以極大地減輕患者經(jīng)濟負擔。

　　小編：大病醫(yī)?；颊甙凑帐裁闯绦騺韴箐N？

　　省醫(yī)改辦負責人：按照規(guī)定，單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構及時給予大病醫(yī)療保險費用的補償；單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內經(jīng)多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構在結算年度末按分段報銷比例規(guī)定給予一次性補償。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)院，大病保險不再另行增設定點醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險機構在定點醫(yī)院設立便民服務窗口，參保(合)患者出院時，出具基本醫(yī)保報銷結算清單，大病保險機構可以及時給予報銷。隨著我省基本醫(yī)保省內直報和信息系統(tǒng)的不斷完善，逐步可以做到“一站式”報銷。當前，如果患者在外地就醫(yī)時不能直接結算時，也不要擔心，回到參保參合地，可以就近去縣城保險公司或縣醫(yī)院服務窗口辦理報銷手續(xù)。

　　需要提醒的是，參保(合)患者需省外異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉診規(guī)定辦理，同時，要告之參保地的承辦商業(yè)保險機構，所需費用由個人先行墊付，由承辦商業(yè)保險機構審核后報銷。

　　小編：承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險機構是怎么選擇的？

　　省醫(yī)改辦負責人：《方案》明確提出，承辦主體由省醫(yī)改辦會同省衛(wèi)生、人社和財政部門通過公開招標方式，選定2家商業(yè)保險機構承辦全省大病保險工作。由省醫(yī)改辦與承辦商業(yè)保險機構簽署保險合同，合作期限原則不低于3年。當報銷監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題或出現(xiàn)費用糾紛時，可探索建立第三方仲裁機制，因特殊檢查、使用昂貴藥品等產生糾紛時，由第三方仲裁機構依據(jù)臨床診療規(guī)范等相關規(guī)定進行仲裁，相關部門都應尊重仲裁結果。

　　小編：大病保險中政府對商業(yè)保險機構有哪些要求？

　　省醫(yī)改辦負責人：為了保障我省大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構為參保群眾提供優(yōu)質的大病保險保障，《方案》明確提出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險堅持政府主導，政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理以及監(jiān)管指導。同時對商業(yè)保險機構提出了具體明確的要求：一是制定了商業(yè)保險機構的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須在中國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上；具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務人員；能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢，為參保人提供異地結算等服務。

　　小編：大病保險可以保哪些大??？

　　省醫(yī)改辦負責人：這里所說的“大病”，不是醫(yī)學的概念，而是一個經(jīng)濟學概念，就是參保(合)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保(合)人員個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病醫(yī)療保險起付標準的，給予再次報銷。也就是說，不管是什么疾病，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報銷。我省大病保險政策中，不包含8種情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，一是零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項目等)；二是應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；三是各類器官、組織移植的器官源和組織源；四是超過省、市(州)價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準；五是新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；六是美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；七是突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；八是其他按國家規(guī)定需要自理的費用。

　　小編：非政策范圍內用藥報銷嗎？

　　省醫(yī)改辦負責人：非醫(yī)保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規(guī)的住院費用，都可以報銷。

　　小編：我省的大病保險和其他省份相比有什么亮點？

　　省醫(yī)改辦負責人：和其他省份相比，我省的大病保險具有幾個方面的亮點。一是參保(合)居民自己不用掏錢，就可享受城鄉(xiāng)居民大病保險。二是為了引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。三是報銷額度不封頂。四是引入了第三方監(jiān)管、仲裁和競爭談判機制。強化了對商業(yè)保險機構、醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。

　　無憂保提示：從上文的答小編問實錄中，我們可以看出，甘肅省通過采取各項積極有效的舉措來更好的落實大病保險相關政策，從而為該省廣大民眾帶來更高的醫(yī)療水平。