【摘要】隨著大病保險(xiǎn)入圍險(xiǎn)企名單的的公布，一些險(xiǎn)企由于償付能力、經(jīng)營年限不夠或?qū)I(yè)人員配備不足與首批資質(zhì)失之交臂。因此有人認(rèn)為，保監(jiān)會(huì)預(yù)設(shè)的較高門檻，使得一些保險(xiǎn)公司不能分享大病保險(xiǎn)“盛宴”。大病保險(xiǎn)果真如大家預(yù)期的那樣是一塊美味的“蛋糕”嗎？有了大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)，就一定能獲得收益嗎？對(duì)此，下文展現(xiàn)詳解：

　　業(yè)內(nèi)人士指出，目前在經(jīng)營過程中還有很多風(fēng)險(xiǎn)難以把控，即使獲得經(jīng)營資質(zhì)，也僅有一部分先行涉足的公司持有信心，險(xiǎn)企要想通過大病保險(xiǎn)經(jīng)營獲取穩(wěn)定收益，或許還有很長(zhǎng)的路要走。

　　大病保險(xiǎn)果真如大家預(yù)期的那樣是一塊美味的“蛋糕”嗎？有了大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)，就一定能獲得收益嗎？業(yè)內(nèi)人士指出，目前在經(jīng)營過程中還有很多風(fēng)險(xiǎn)難以把控，即使獲得經(jīng)營資質(zhì)，也僅有一部分先行涉足的公司持有信心，險(xiǎn)企要想通過大病保險(xiǎn)經(jīng)營獲取穩(wěn)定收益，或許還有很長(zhǎng)的路要走。

　　眾所周知，商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)為保險(xiǎn)業(yè)迎來了發(fā)揮社會(huì)管理功能、擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域的重大契機(jī)。在大病保險(xiǎn)藍(lán)圖剛剛勾畫出來之后，許多險(xiǎn)企參與積極性非常高。此前在廣東湛江、江蘇太倉、山西太原、河南洛陽等地積極探索的“政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合”的創(chuàng)新形式，也為市場(chǎng)提供了很好的示范效應(yīng)。

　　但事實(shí)上，無論是交強(qiáng)險(xiǎn)的經(jīng)營，還是農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營，都有過不少的失敗案例。國金證券分析師陳建剛甚至認(rèn)為，承辦大病保險(xiǎn)賠本還未必賺吆喝——“吆喝”如何賺還要視大病保險(xiǎn)的保額而定。大病保險(xiǎn)的保額如果設(shè)定在十幾萬元，參保人或?qū)⒃賹で蟛糠稚虡I(yè)健康險(xiǎn)（主要是重疾險(xiǎn)）以提高保障程度，從而拉動(dòng)利潤率較高的重疾險(xiǎn)銷售，讓保險(xiǎn)公司賺到一些“吆喝”；但如果未來大病保險(xiǎn)的額度設(shè)置過高，考慮到由政府主導(dǎo)的大病保險(xiǎn)費(fèi)率較低、賠付范圍較廣、無須核保、必定理賠等種種優(yōu)勢(shì)，大病保險(xiǎn)或?qū)?duì)商業(yè)重疾險(xiǎn)形成較大的擠出效應(yīng)。

　　從大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身看，一方面業(yè)務(wù)開展初期需要相當(dāng)規(guī)模的資本投入，另一方面業(yè)務(wù)的復(fù)雜性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的商業(yè)健康保險(xiǎn)。此外，地方政府的重視程度與財(cái)力情況也是大病保險(xiǎn)在一地發(fā)展成敗的關(guān)鍵?，F(xiàn)在地方究竟能投入多少，購買什么樣的產(chǎn)品，涉及多少種重大疾病，都還是未知數(shù)。

　　而定價(jià)將是保險(xiǎn)公司遇到的最核心問題。雖然《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》明確要求保險(xiǎn)公司在制定大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品時(shí)，要根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，建立大病保險(xiǎn)精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，審慎定價(jià)。但實(shí)際上，不僅保險(xiǎn)公司缺乏這類精算數(shù)據(jù)，社保方面的數(shù)據(jù)也不充分，因而定價(jià)要做到合理，存在很大難度。不少業(yè)內(nèi)人士表示，客觀上承辦大病保險(xiǎn)很難在短時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)盈利，能保本就很不錯(cuò)了。

　　南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來建議，要合理設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的盈虧計(jì)算指標(biāo)，在堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”原則的基礎(chǔ)上，合理限定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理成本占比和利潤率占比，同時(shí)進(jìn)一步明確對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損的費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過建立專家咨詢和評(píng)估機(jī)制來確保費(fèi)率的科學(xué)性和公平性。

　　與此同時(shí)，商保機(jī)構(gòu)也需及時(shí)建立與社保部門和衛(wèi)生部門的信息交流共享平臺(tái)，從而有效防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。一方面，社保部門應(yīng)通過強(qiáng)化“聯(lián)合辦公、信息共享、責(zé)任共擔(dān)”的合作模式，賦予保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用更多的監(jiān)控權(quán)，提升其對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的談判權(quán)；另一方面，保險(xiǎn)公司也應(yīng)充分發(fā)揮其專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助社保部門完善診療規(guī)范和臨床路徑，深化城鎮(zhèn)醫(yī)保的支付方式改革，同時(shí)加強(qiáng)與衛(wèi)生部門溝通，完善新農(nóng)合參保人群的就診和轉(zhuǎn)診制度，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　過去的經(jīng)驗(yàn)無從借鑒，未來的發(fā)展瓶頸也無法預(yù)期。但是必須承認(rèn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作是黨中央、國務(wù)院十分關(guān)注的重大民生工程和民心工程，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，國家給予了重大支持。4月9日，保監(jiān)會(huì)發(fā)布通知，對(duì)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保費(fèi)免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)，無疑有利于降低險(xiǎn)企的大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)資金效用。

　　無憂保提示：綜上所述，由于大病保險(xiǎn)存在參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長(zhǎng)、數(shù)據(jù)信息不充分等特點(diǎn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身管理和服務(wù)水平面臨著巨大挑戰(zhàn)，發(fā)展并不十分樂觀，但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，隨著監(jiān)管部門嚴(yán)格規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、適時(shí)推出示范產(chǎn)品、引導(dǎo)險(xiǎn)企提升服務(wù)質(zhì)量等一系列政策措施的推進(jìn)，市場(chǎng)將逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制，引導(dǎo)大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，從而為險(xiǎn)企帶來效益。