【摘要】近期，為提高廣大城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量，保護參保群眾合法權(quán)益，保監(jiān)會印發(fā)了新的管理辦法。這一辦通過調(diào)整相關(guān)機制，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率，并且與投保重疾險并不沖突。

　　為貫徹落實國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導意見》 (以下簡稱《指導意見》)，促進城鄉(xiāng)居民大病保險健康發(fā)展，保護參保群眾合法權(quán)益，近日，保監(jiān)會印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》 (以下簡稱《辦法》)。

　　《辦法》要求，保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實列支大病保險經(jīng)營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率?！掇k法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態(tài)風險調(diào)整機制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

　　另外，“隨著大病保險制度的逐步完善，各家公司對于這一業(yè)務(wù)帶來的潛在商機也有了更為充分的認識。尤其是今年以來，業(yè)務(wù)增長速度的放慢，也使得各家公司對于大病保險業(yè)務(wù)的爭奪更為激烈。”一位保險專家透露，在大病保險業(yè)務(wù)的投標當中已經(jīng)開始出現(xiàn)惡意壓價競爭、串通報價等不規(guī)范行為。

　　對此，《辦法》規(guī)定，投標人應(yīng)按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標文件應(yīng)根據(jù)招標人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學預(yù)估承保風險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等內(nèi)容。投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權(quán)益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

　　“保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)優(yōu)先維護被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務(wù)質(zhì)量、風險管理水平、醫(yī)療服務(wù)和費用監(jiān)控能力，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場信譽。”保監(jiān)會上述負責人稱，為加強大病保險的業(yè)務(wù)和財務(wù)管理，《辦法》要求保險公司對大病保險實行專項管理，由保險公司總公司對大病保險項目進行統(tǒng)一審核，并單獨核算和報告大病保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運行。

　　為充分保障被保險人利益、確保保險公司的服務(wù)質(zhì)量，《辦法》規(guī)定承辦大病保險的保險公司不得以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金，不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。保險公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險政策宣傳工作，但在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

　　《辦法》要求保險公司加強與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供大病保險的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，積極利用機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢為被保險人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)等，這些都是大病保險實際運行當中老百姓關(guān)注的焦點所在。作為基本醫(yī)療保險的拓展和延伸，大病醫(yī)保始終受到普通老百姓的焦點關(guān)注。但是從一些在蓉的保險機構(gòu)處了解到，大病醫(yī)保與商業(yè)保險公司推出的重疾險還是有區(qū)別的，因此即使推出了大病醫(yī)保，市民還是要根據(jù)自己的實際情況來選擇商業(yè)保險已構(gòu)建自己的健康保障體系。

　　去年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確提出支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，同時提出要嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。

　　與六部委指導意見中僅要求商業(yè)保險機構(gòu)“在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上、具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力、配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員以及商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持、能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算”的粗線條規(guī)定不同，此次《辦法》對保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)要求進行了更為明確和具體的規(guī)定。

　　根據(jù)《辦法》規(guī)定，除專業(yè)健康保險公司外，開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司總公司注冊資本不得低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元。專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%。此外，保險公司須在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗。

　　值得關(guān)注的是，《辦法》在對總公司的資質(zhì)要求進行明確的同時，也對保險公司省級分公司開展大病保險業(yè)務(wù)設(shè)定了準入門檻。除要求總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)且批準同意開展大病保險業(yè)務(wù)外，《辦法》要求保險公司省級分公司近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為，并要在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當?shù)鼗踞t(yī)保政策且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，同時確保能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)。

　　無憂保提示：《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導意見》 要求保險公司對大病保險單獨核算規(guī)避了惡意競標，從而降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率。另外一方面，與投保重疾險并不沖突，還解決了普通老百姓的重點關(guān)注問題，給廣大老百姓提供了真正的方便與實惠。