【摘要】近年來(lái)，保險(xiǎn)欺詐十分猖獗，嚴(yán)重阻礙了保險(xiǎn)行業(yè)的更快發(fā)展。而目前國(guó)內(nèi)大部分保險(xiǎn)公司主要還是依賴業(yè)務(wù)規(guī)則來(lái)防范保險(xiǎn)欺詐，效果不甚明顯。反觀鄰國(guó)韓國(guó)，其保險(xiǎn)公司主要依托欺詐防范系統(tǒng)。

　　韓國(guó)現(xiàn)代海上火災(zāi)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)調(diào)查部總經(jīng)理李喆佑介紹了韓國(guó)的情況，其保險(xiǎn)欺詐的數(shù)據(jù)超過(guò)了10%。他說(shuō)：“韓國(guó)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象比較嚴(yán)重，過(guò)去消費(fèi)者、政府相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)欺詐不太重視，近年來(lái)隨著媒體報(bào)道和受害者越來(lái)越多，政府、社會(huì)群眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐防范方面的呼聲越來(lái)越高。保險(xiǎn)業(yè)界也越來(lái)越重視這個(gè)問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)欺詐給保險(xiǎn)企業(yè)所帶來(lái)的危害是很大的，不僅減少了保險(xiǎn)行業(yè)的利潤(rùn)，同時(shí)也危害了保險(xiǎn)消費(fèi)者。”

　　目前業(yè)界的共識(shí)是，防范保險(xiǎn)欺詐不僅需要保險(xiǎn)公司和政府部門(mén)、消費(fèi)者的密切合作，更需要通過(guò)系統(tǒng)的建立從技術(shù)層面上防范保險(xiǎn)詐騙問(wèn)題。李喆佑透露，他們公司2010年10月開(kāi)始引進(jìn)了SAS的FDS系統(tǒng)(欺詐防范系統(tǒng))，接著三星保險(xiǎn)以及東部的兩家保險(xiǎn)公司也引進(jìn)了FDS系統(tǒng)，取得了良好的防范效果，欺詐案件的比率下降了20%。

　　據(jù)了解，目前國(guó)內(nèi)大部分保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)還主要依賴業(yè)務(wù)規(guī)則來(lái)防范，這些規(guī)則的建立基于調(diào)查數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)積累。SAS大中華區(qū)總裁吳輔世介紹，SAS的FDS系統(tǒng)采取“混合式”偵測(cè)方法，除了運(yùn)用業(yè)務(wù)規(guī)則，還采取 “異常偵測(cè)”方式防范風(fēng)險(xiǎn)——當(dāng)理賠案件發(fā)生時(shí)，可跟其他同樣的人群做比對(duì)，在相同的狀況之下，用數(shù)據(jù)分析這個(gè)案件是不是產(chǎn)生了一個(gè)跟別人不太一樣的狀況，以此發(fā)現(xiàn)更多欺詐的行為。數(shù)據(jù)分析通過(guò)模型來(lái)實(shí)現(xiàn)，模型壓縮了大量數(shù)據(jù)。一般情況下，業(yè)務(wù)規(guī)則有成百上千條，保險(xiǎn)偵測(cè)人員或者說(shuō)調(diào)查人員很難去看這么多的規(guī)則。運(yùn)用模型則方便了許多，模型將大量的規(guī)則濃縮成一個(gè)分?jǐn)?shù)(分值)，這個(gè)分?jǐn)?shù)可自動(dòng)把這一群人可能欺詐的幾率做一個(gè)排序，確定高風(fēng)險(xiǎn)的人、中風(fēng)險(xiǎn)的人、低風(fēng)險(xiǎn)的人，這樣保險(xiǎn)公司只要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的人特別關(guān)注就行了，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的人則可快速實(shí)施理賠，從而大大提升理賠時(shí)效和客戶滿意度。該欺詐防范系統(tǒng)還具有社交網(wǎng)絡(luò)分析功能，用以識(shí)別團(tuán)伙欺詐?，F(xiàn)在的保險(xiǎn)欺詐越來(lái)越偏向于團(tuán)伙化，比如很多汽車(chē)保險(xiǎn)欺詐，大多會(huì)通過(guò)相同的律師、醫(yī)院來(lái)做證明，通過(guò)相同的汽修廠來(lái)維修，社交網(wǎng)絡(luò)分析功能可顯現(xiàn)其中的疑點(diǎn)。另外，保險(xiǎn)欺詐跟銀行的欺詐不太一樣，銀行欺詐獲得的數(shù)據(jù)大部分是結(jié)構(gòu)化的，這種結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)可以做模型來(lái)預(yù)測(cè)，但保險(xiǎn)理賠或者事故調(diào)查的數(shù)據(jù)很多都是文檔性的(非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù))，文檔性的數(shù)據(jù)是沒(méi)有辦法做分析的。為解決這一問(wèn)題，SAS的FDS系統(tǒng)提供了一個(gè)文本挖掘的技術(shù)，該技術(shù)能夠把這些文本數(shù)據(jù)很快速地轉(zhuǎn)成模型數(shù)據(jù)。

　　李喆佑表示，保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別分為兩個(gè)部分，一個(gè)叫事前識(shí)別，一個(gè)叫事后識(shí)別。事前識(shí)別就是保險(xiǎn)單得到理賠申請(qǐng)后，通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)在理賠之前進(jìn)行識(shí)別，進(jìn)行識(shí)別以后會(huì)對(duì)它進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查。他說(shuō)：“我們公司有這樣的例子，在某一個(gè)地區(qū)發(fā)現(xiàn)的交通事故，數(shù)據(jù)顯示交通事故肇事者和被害者的身份證都是來(lái)自一個(gè)地區(qū)，欺詐防范系統(tǒng)會(huì)發(fā)出了一個(gè)可疑報(bào)警信號(hào)，我們派出調(diào)查員調(diào)查以后，發(fā)現(xiàn)他們雙方是合謀的，串通制造假的交通事故騙取保費(fèi)。在過(guò)去幾年這種例子是非常多的。”事后識(shí)別是第二道防線，解決事前識(shí)別遺漏的問(wèn)題。李喆佑也給小編舉了一個(gè)案例：“我們?cè)l(fā)現(xiàn)一個(gè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員跟某一個(gè)醫(yī)院的關(guān)系非常緊密，他理賠案件的時(shí)候找的都是固定的一家醫(yī)院，開(kāi)出的治療費(fèi)用比普通案件或類似的身體傷害高出不少。調(diào)查以后發(fā)現(xiàn)這個(gè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員和這個(gè)醫(yī)院的院長(zhǎng)是合謀的，虛開(kāi)診斷書(shū)，又虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行騙保，給這個(gè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員提成。在支付理賠后，事后識(shí)別系統(tǒng)向我們發(fā)出了可疑報(bào)警，我們一調(diào)查發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題。”

　　無(wú)憂保提示：韓國(guó)保險(xiǎn)公司依托高科技產(chǎn)品，一定程度上抑制了保險(xiǎn)欺詐的出現(xiàn)，促進(jìn)了該國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展。專家指出，中國(guó)也需利用一個(gè)科學(xué)化、智能化的保險(xiǎn)欺詐防范系統(tǒng)來(lái)解決保險(xiǎn)詐騙情況。