【摘要】今年國(guó)家出臺(tái)大病醫(yī)保新政策，為大病醫(yī)保找錢(qián)成為一大難題。“一般來(lái)看，社會(huì)中30%的人在醫(yī)療服務(wù)中會(huì)分文未花，而1%的人則會(huì)花去社會(huì)30%的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)大約是10%的病人花費(fèi)了75%的醫(yī)療費(fèi)用，因此，從降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)性的個(gè)人負(fù)擔(dān)角度來(lái)看，保大病比保小病更重要。”上海社會(huì)科學(xué)院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云在第二屆衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上如是說(shuō)。

　　近日在上海召開(kāi)的中歐國(guó)際工商學(xué)院主辦的第二屆衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議上，多位衛(wèi)生政策研究專家、醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際工作者和政府衛(wèi)生政策決策者，就中國(guó)如何建立大病醫(yī)保制度進(jìn)行深入探討。

　　為大病醫(yī)保找錢(qián)
　　截至2011年底，城鎮(zhèn)勞動(dòng)者享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“居民醫(yī)保”）和農(nóng)村居民由新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（下稱“新農(nóng)合”）這三套制度的參保人數(shù)已達(dá)13億。由此，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大致實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”。然而，保障水平較低、公平性失衡等問(wèn)題逐漸浮出水面，尤其是大病醫(yī)療保險(xiǎn)方面，雖患病人群相對(duì)較少，但是對(duì)患者而言，為治療大病所需支付的巨額費(fèi)用成為他們難以承受之重。
　　為解決“因病致貧”、“因病返貧”的問(wèn)題，今年8月底，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》）提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)，統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
　　胡蘇云認(rèn)為，這樣的籌資模式基本可行，因?yàn)榭衫^續(xù)通過(guò)政府的重大補(bǔ)貼吸引參保，從而最大程度地減少因自愿參保而可能產(chǎn)生的逆選擇。但是，如繼續(xù)延續(xù)新農(nóng)合的自愿參保，則會(huì)因?yàn)槟孢x擇的存在而影響目前所設(shè)定的大病醫(yī)保的發(fā)展。
　　然而，上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生局研究員金其林教授則持不同觀點(diǎn)：“從基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金當(dāng)中劃出一部分來(lái)支付大病醫(yī)療，可能會(huì)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平。特別是目前新農(nóng)合的保險(xiǎn)水平并不高，有結(jié)余是由于保障水平不足，如保障水平提高一點(diǎn)就沒(méi)有這么多結(jié)余了。”

　　如何控費(fèi)？
　　“大病醫(yī)保的錢(qián)從哪里來(lái)”往往不是最難解決的問(wèn)題，如何提高基金效能，錢(qián)怎么花或許才是關(guān)鍵所在。如何界定大病醫(yī)保的福利范圍，如何有效管理大病醫(yī)保費(fèi)用，防止過(guò)度治療和浪費(fèi)成為討論焦點(diǎn)。
　　“大病醫(yī)保的保障范圍和水平分別按收入或按病種定。”胡蘇云表示。“根據(jù)收入，主要針對(duì)參保人群患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于基本保險(xiǎn)后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。而高額醫(yī)療費(fèi)用可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氡容^來(lái)定，具體金額由地方政府確定。從現(xiàn)有的內(nèi)容來(lái)看，這是補(bǔ)需方的形式，比較可?。坏僮麟y度較大，標(biāo)準(zhǔn)難掌握，仍存在地方官員尋租的可能，所以需要在公開(kāi)透明等方面加強(qiáng)監(jiān)督。按病種，則是各地從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展的大病保險(xiǎn)。也是對(duì)需方補(bǔ)貼的形式，而不是通過(guò)對(duì)供方的支付來(lái)實(shí)現(xiàn)，否則將刺激大醫(yī)院的進(jìn)一步無(wú)節(jié)度發(fā)展。”
　　備受推崇的“太倉(cāng)模式”是以費(fèi)用額度為主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的代表，太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢(qián)瑛琦以兩個(gè)三角形形象地表述了兩種保障模式：“基本醫(yī)保是?；?，是”由下往上“，底邊是人數(shù)，高度是費(fèi)用的金額，絕大部分人得到保障；太倉(cāng)模式，則是”由上往下“，通過(guò)保障比例遞進(jìn)的方式，重點(diǎn)保障塔尖上醫(yī)療費(fèi)用較高的重大疾病人群，也就是按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。”據(jù)了解，《意見(jiàn)》中指出實(shí)際報(bào)銷比例將不低于50%。

　　無(wú)憂保提示：大病醫(yī)保的錢(qián)從哪里來(lái)，這個(gè)問(wèn)題想解決并不難，關(guān)鍵是如何運(yùn)用大病醫(yī)保的資金。目前，我國(guó)醫(yī)保存在的一個(gè)深層次問(wèn)題就是行政性壟斷。我們希望通過(guò)商業(yè)醫(yī)保的介入，對(duì)現(xiàn)有的行政壟斷格局帶來(lái)一定的沖擊。當(dāng)然，商業(yè)保險(xiǎn)的加入也可能僅僅是再形成一個(gè)利益集團(tuán)，而不改變現(xiàn)有的格局。