【摘要】我國的新醫(yī)改距今已經(jīng)有三年時間了，在這三年時間里，背后也暴露很多管理上的漏洞。一邊是“看病貴”乃至“因病致貧”，一邊是可以通過看病賺錢。

　　浙江省蒼南縣一名42歲的女子，同時參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合。幾年來，利用偽造的住院治療發(fā)票和費(fèi)用清單等，分8次從人社部門獲得報銷款44萬多元；同時從縣衛(wèi)生局合管辦獲得報銷款12萬多元，合計騙取各類醫(yī)保基金56萬余元。

　　按理說，醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間早已聯(lián)網(wǎng)，有的甚至已實現(xiàn)實時監(jiān)控，偽造的治療記錄不可能蒙混過關(guān)。騙保女子能夠得逞，暴露出醫(yī)保基金管理的漏洞。事實上，政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效率低下，一直是主張醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化的一個重要原因。

　　另據(jù)浙江省審計廳審計，全省共有63.29萬人重復(fù)參加各類醫(yī)保，造成財政多投入10822.68萬元，有5238人重復(fù)享受待遇610.91萬元。這部分人員“多占皇糧”造成巨大浪費(fèi)的背后，是醫(yī)保制度分設(shè)、基金多頭管理的制度弊端。

　　東部沿海某地人社局醫(yī)保處的人士告訴小編，因為涉及參保率的統(tǒng)計，有關(guān)部門即使發(fā)現(xiàn)了重復(fù)參保者也不愿“擠水分”，怕影響自己的“政績”和基金的“蛋糕”。有學(xué)者統(tǒng)計，全國有10%左右的人是重復(fù)參保的。

　　除公務(wù)員之外，目前存在著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種基本醫(yī)保制度，分屬不同的部門管理。“九龍治水”導(dǎo)致的信息割裂，還使得醫(yī)保基金管理混亂，漏洞百出。據(jù)了解，浙江一省社保涉及信息管理系統(tǒng)383個，其中人社部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就有265個，衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合則有47個。

　　審計還發(fā)現(xiàn)，不僅社保信息系統(tǒng)數(shù)量繁多，而且同一種保險，信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)存儲的層級也不同。比如浙江省城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的征收、計發(fā)數(shù)據(jù)存儲在省、市、縣級的分別有4個、21個和79個，涉及104個信息系統(tǒng)版本和10個系統(tǒng)開發(fā)商。

　　全國醫(yī)保改革試點城市、江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長林楓認(rèn)為，目前的醫(yī)保制度按人群和職業(yè)特點設(shè)置，顯失公平；在我國現(xiàn)有的發(fā)展水平下，按照同一籌資水平來保障所有人也不現(xiàn)實，未來醫(yī)保制度的設(shè)計應(yīng)該彌合制度差距，只是以不同的籌資水平來滿足不同層次的需求。

　　隨著醫(yī)保支付方式的改革不斷深入，對醫(yī)保管理體制也提出了新的要求，真正獨立、專業(yè)的第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)呼聲日高。

　　相對于分散化、行政化的政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)普遍擁有統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)，管理資源全國范圍內(nèi)調(diào)配使用，并且具有用人機(jī)制靈活、收入分配市場化、對市場變化敏感等多方面優(yōu)勢。尤其是今夏新推的大病醫(yī)保，首次明確把經(jīng)辦權(quán)交與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，在此過程中其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力的不斷提升，勢將對現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制產(chǎn)生巨大沖擊。

　　無憂保提示：我國新醫(yī)改三年，在一定程度解決廣大老百姓看病難、看病貴的問題，但同時也暴露一些存在的問題，比如人口重復(fù)參保的問題。醫(yī)保體系主要完成了“擴(kuò)面”的任務(wù)，接下來“提質(zhì)”將是其必然面臨的挑戰(zhàn)。