【摘要】隨著社會的發(fā)展，人們的風險意識在慢慢的提高，保險在社會上的作用也逐漸凸現(xiàn)出來。其中商業(yè)保險作為生活中重要的經(jīng)濟保障，有著其不可替代的作用。許多人購買商業(yè)保險，最根本的出發(fā)點也是使自己和家庭成員獲得合理合法的經(jīng)濟保障，當災難或損失出現(xiàn)時，得到一定的經(jīng)濟補償。
　　意外險由于保險期間較短，交費相對低廉，且保障較高，備受社會青睞。但在實踐中，什么情況下才能理賠，往往會引起一些爭議。
　　焦作市民張富（化名）年過四十，一直過著單身生活。去年7月，張富的表弟張豐（化名）在保險公司為其投保了一份人身意外傷害綜合保險，合同中約定：被保險人因遭受意外傷害并自遭受意外傷害之日起180日內(nèi)由于同一原因?qū)е碌乃劳觯?a href="http://www.beihaihotel.net/shebaozhengce/1988135/">保險公司按保險單載明的意外傷害保險金額給付死亡保險金。保險合同中，受益人為張豐。保險期間為一年，交費金額為100元，保險金額5．3萬元，其中人身意外傷害保險金額為5萬元，即因意外所致的傷殘或身故的最高給付金額為5萬元，意外傷害醫(yī)療的保險金額為3000元。
　　然而，投保不久，張富摔了一跤，后死亡。張富的情況是否符合保險合同約定需要理賠的情況，受益人與保險公司意見不同，為此，雙方不得不借助于法律手段。
　　是意外死亡還是病故？
　　保險公司接到了張豐的報案稱，被保險人張富于幾日前因“意外”摔傷身故，但報案時張富已土葬。隨后，張豐向保險公司提交了戶籍注銷證明及鄉(xiāng)衛(wèi)生院出具的診斷證明，向保險公司提出了5萬元身故保險金的申請。
　　保險公司接案后，對張富摔傷事故的原因及性質(zhì)進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張富多年來一直未婚，單身居住，家中經(jīng)濟條件困窘，平素體質(zhì)較差。去年9月，張富曾因“急性腦出血、腦積水”等病入院治療，后因經(jīng)濟所迫，只住了幾天便回家休養(yǎng)，對于這次住院治療的情況，受益人張豐在向保險公司申請理賠時只字未提。
　　保險公司還查明，12月2日，張富的鄰居發(fā)現(xiàn)張富倒在家門口，急向其表弟張豐報信，隨即鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生也趕來搶救，但因張富呼吸、心跳已停止多時，醫(yī)生未能挽回其生命。至于張富因為什么倒在家門口，并沒有人知道。而鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生出具的證明是“呼吸、心跳驟停（意外滑倒引起）”。對此，保險公司向有關(guān)醫(yī)生求證后，醫(yī)生再次出具了證據(jù)證明“意外滑倒引起”系應患者家屬要求所寫的。而張豐也沒有拿出其他合適的證據(jù)，來證明張富是因“意外摔倒”所致死亡。
　　保險公司以受益人無法提供足以證明張富意外傷害身故的證據(jù)為由，對張豐的理賠申請拒付。
　　理賠遭到拒付后，受益人張豐對保險公司的拒付理由持不同的意見，并搜集新的證明材料，提交給保險公司。新的證明材料是張家鄰居作出的被保險人張富摔倒身故的證明。
　　對此，保險公司請律師對該案及新的證據(jù)進行全面審核。律師從法律角度對張富死亡一案進行了重新審核，仍提出了無法證實其意外身故的法律意見。
　　爭執(zhí)不下訴至法院
　　去年年底，張豐向焦作市山陽區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險公司按照合同條款，支付身故保險金5萬元。2012年初，法院開庭公開審理了此案。
　　張豐訴稱，被保險人張富行走時因路滑被摔倒，當場不省人事。后被在場的鄰居背回家中，經(jīng)醫(yī)院治療，診斷為：急性腦出血。三日后，張富因無力支付醫(yī)療費而出院，12月2日醫(yī)治無效死亡。作為受益人，張豐要求被告保險公司支付醫(yī)療費982元，身故保險金5萬元，并提交了保險合同、死亡證明、住院病歷首頁（9月份因腦出血住院）、醫(yī)療費票據(jù)、診斷證明、衛(wèi)生院證明、證人證言等相關(guān)資料。
　　由于原告張豐向保險公司申請理賠時，稱張富是在去年12月份摔倒的，當月身故。而其起訴時，又稱張富是在去年9月份摔倒，12月份醫(yī)治無效身故。為此，保險公司認為，原告起訴時所述的事故原因與其申請理賠時的敘述出入較大。
　　保險公司也向法庭提供了自己的證據(jù)：保險合同條款、原告張豐自己所寫的申請書、三份情況說明、9月張富住院病歷及鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生所提供一份證明。
　　保險公司認為，本案被保險人的死亡不屬于意外傷害所致，而是疾病引起的死亡，不屬于原、被告之間保險合同約定的保險責任范圍，根據(jù)我國《保險法》第十七條第五款的規(guī)定，保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內(nèi)的事故。故被告不應承擔賠付原告保險金的義務。
　　缺乏證據(jù)原告敗訴
　　訴訟中，案件最大的爭議焦點在于：被保險人張富的死亡原因是否屬于意外。
　　為此，保險公司在庭審期間向法庭提出申請，要求對被保險人張富“急性腦出血，腦積水，低血糖”的病情與后來發(fā)生的“意外摔倒”之間的關(guān)系進行鑒定。
　　由于鑒定內(nèi)容特殊，2保險公司的鑒定申請及相關(guān)材料被遞交至河南省高級人民法院。河南省高級人民法院經(jīng)過鑒定，作出結(jié)論，認定被保險人張富的“急性腦出血”為高血壓致腦血管破裂，是一種常見的腦血管疾病。對此鑒定結(jié)果，原告張豐、被告保險公司沒有異議。
　　因原告張豐提供的證據(jù)僅能證明被保險人張富已死亡，沒有證明死亡原因，因此法院只認定了死亡事實。對于張豐提供的張富因意外摔倒導致“昏迷、腦出血”繼而死亡的診斷證明書，法院認為，診斷證明書、病歷首頁和衛(wèi)生院證明，均是記載他人敘述，并非直接證明，因三份證言無證人出庭作證，這幾份證據(jù)都不能證明被保險人張富系意外摔傷致死。
　　法院做出一審判決，認為原告提供的證據(jù)，不能證明張富的死亡系意外傷害所致，原告應承擔舉證不能的法律后果，故被告不應承擔保險責任。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《中華人民共和國保險法》第十七條第五款規(guī)定，判決駁回原告張豐的訴訟請求，并承擔本案訴訟費。
　　無憂保提示：在原告沒有充分的證據(jù)證明被保險人的死因與意外有關(guān)，保險公司是不予理賠的。上述案件中張豐未能履行好自己的舉證義務，使得法院無法支持他的訴訟請求。