【摘要】隨著人們風險意識的提高，意外險已經(jīng)成為很多人日常生活的一部分了。然而，據(jù)有關(guān)人士說：目前，在我國意外險的賠付率很低。也就意味了，發(fā)生意外后，很有可能保險公司不予理賠。那么保險公司不予理賠的依據(jù)到底是什么呢？
　　購買了意外人身傷害險，出險后鑒定了傷殘等級，卻因為不符合保險條款被保險公司拒賠近日，某媒體報道稱，目前很多保險公司都把中國人民銀行1998年制定的理賠標準作為拒賠理由，不對八、九、十級傷殘理賠已成普遍現(xiàn)象。
　　“天有不測風云，人有旦夕禍福”。生活中無法預(yù)知的意外事故往往令人防不勝防，這也促成了意外傷害險近年來在保險市場中頗有“人緣”。不過，看似責任簡單的意外險，出險理賠時，卻往往很難讓投保人如愿。
　　去年，有媒體聯(lián)合某門戶網(wǎng)站就意外險進行了一項網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，結(jié)果顯示，有94.74%的網(wǎng)友購買了意外險，其中僅5.26%有出險經(jīng)歷。但在這5.26%中，有60%的網(wǎng)友沒得到賠付。至于原因，除了保單沒有準確登記個人信息、保單未激活或丟失外，網(wǎng)友大多反映事故被保險公司歸于免賠范圍。
　　那么，究竟保險公司憑什么拒賠？保險合同里到底暗藏著什么玄機？哪些條款和名詞不能僅憑字面意思解讀？本報小編通過梳理一些典型的意外險不賠案例為您現(xiàn)身說法。
　　不賠案例之一：酒后駕車不賠
　　2009年1月，張某在參加完一個飯局騎自行車回家途中被一輛大貨車撞倒，當場死亡。大貨車司機逃逸，后被抓獲歸案。事故經(jīng)交管部門認定，大貨車司機駕駛車輛發(fā)生事故后駕車逃逸，違反了《道路交通安全法》的規(guī)定，應(yīng)承擔事故的主要責任；而死者張某醉酒后駕駛非機動車通行，違反了《道路交通安全法實施條例》的規(guī)定，應(yīng)承擔事故的次要責任。
　　因之前張某所在公司為其投保了人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，張某妻子向保險公司提交了理賠申請書，保險公司拒賠。保險公司表示，張某是醉酒后駕駛非機動車因交通事故死亡的，符合保險合同中免責條款的約定，所以不同意給付保險金。
　　不過，對于一些承保于保監(jiān)會發(fā)文前的保單，保險公司在能夠承擔的風險范圍內(nèi)，可適當將部分責任免除條款中的“酒后駕駛”不予賠付的約定進行放寬。
　　不賠案例之二：攀巖墜亡不賠
　　2008年5月，8名男女在某地野外露營攀巖探險時突發(fā)意外，其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下。雖然經(jīng)當?shù)叵乐嘘牻吡I救，但該男子因傷勢過重，最終不幸身亡。
　　在探險前，8名成員各自購買了一份短期旅游意外險，但當該男子家人去保險公司報案時，保險公司理賠員卻對其做出了拒賠的決定。工作人員告稱，在他們購買的意外險免責條款中，攀巖造成的人身傷亡或財產(chǎn)損失也在其列。
　　不過，因為近年來這類活動熱衷者甚重，一些保險公司設(shè)計的產(chǎn)品中也包含上述刺激運動，但要在標準保費基礎(chǔ)上加收費用，且有一定限制條件。所以，消費者在決定探險游前，一定要仔細挑選適合自己的保險產(chǎn)品。
　　不賠案例之三：猝死不賠
　　去年11月，陳先生在家意外跌倒并撞到木門昏倒，在被送至醫(yī)院途中停止了呼吸，醫(yī)生診斷為“猝死”。對此，保險公司很快支付了人壽保險金，但卻拒絕賠付其名下的意外險，理由是“猝死不是意外”。對此，家人很不理解，明明是突然發(fā)生的死亡，怎么就不是意外呢？
　　事實上，很多購買了意外險或被贈送意外險的保險客戶，面臨突如其來的“猝死”，保險公司卻不予賠付，往往事件送至法院，法院卻也大多裁定保險公司勝訴。這是為什么？
　　此外，在理賠時，保險還會根據(jù)“近因”原則來定。如被保險人在浴室滑倒死亡，消費人往往認為是意外。但如果醫(yī)院出具的死亡證明為疾病所致，保險公司可能并不會賠付。“客戶通常很難了解，但換個角度，如果是一個健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這類事故中真正導(dǎo)致客戶死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，并不構(gòu)成決定性作用。”業(yè)內(nèi)人士表示，保險賠付強調(diào)近因原則，即出現(xiàn)多個原因?qū)е滤劳鰰r，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付的依據(jù)。
　　就本案例而言，如果最后醫(yī)生鑒定是因為疾病，比如心臟病、高血壓或其他病因而跌倒，保險公司有權(quán)拒賠；如果是陳先生未注意而跌倒，則需要理賠。
　　不賠案例之四：高原反應(yīng)不賠
　　2008年，古稀之年的鐘先生隨旅行社從廣東來到西藏游玩。鐘老與旅行社簽訂合同，并交納了20元旅游人身意外傷害保險費。不過，抵達拉薩的當天晚上，鐘老突然感到頭痛、胸悶，緊接著呼吸急促、惡心嘔吐、面色蒼白，旅行團導(dǎo)游判斷鐘老可能發(fā)生高原反應(yīng)，隨即抓過氧氣袋讓其吸氧減輕癥狀，同時要求司機立刻送他到醫(yī)院就診。
　　因效果甚微，次日鐘老在人陪同下乘機來到成都某醫(yī)院，醫(yī)生診斷為右額顳頂大腦半球梗死伴出血。后來雖然經(jīng)過一個月的住院治療，鐘老還是因醫(yī)治無效不幸辭世。鐘老家屬要求保險公司支付意外保險金，遭到拒絕后起訴到法院。
       保險公司還表示，鐘老雖然是因高原反應(yīng)住院治療，但高原反應(yīng)并非引發(fā)鐘老死亡的直接因素，鐘老本人身體欠佳才是根本原因。有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻也證明高原反應(yīng)為一種疾病，并非意外傷害范疇，鐘老因高原反應(yīng)誘發(fā)腦梗塞導(dǎo)致死亡，屬于疾病死亡，不屬于“意外”，自然不應(yīng)承擔理賠責任。最終，法院對其家屬提出的訴訟請求不予支持。
　　無憂保提示：消費者在購買意外險時，一定要看清保險公司的免賠條款，如果遇到不清楚的可以咨詢保險公司的客服人員。保險公司業(yè)務(wù)員在客戶購買保險時，也一定要說清楚保險的免賠范圍，以免造成以后不必要的糾紛。