【摘要】隨著人們生活水平的提高，人們對于健康方面的也越來越重視。對于健康保險產品的需求也越來越多。在健康保險產品中，重大疾病保險是最容易引起糾紛的險種?！?nbsp;
        據(jù)媒體報道：一名男子一手拿著菜刀、一手提著汽油，在保險公司營業(yè)部門口討要保險理賠,這是今年6月發(fā)生在深圳的一起“菜刀汽油索理賠”的保險糾紛。據(jù)了解，其妻于2011年5月12日在某人壽深圳分公司為自己投保了一份重大疾病保險，保額為10萬元。今年5月，其妻在門診檢查被確診為“心律失常、陣發(fā)性室上性心動過速”，該男子以投保了重大疾病保險為由要求該保險公司理賠，卻被該公司以該疾病不屬于保險合同約定的保障范圍而拒絕賠付。
　　重大疾病保險糾紛是最難以認定和處理的。這與以下兩個因素有關：保險公司從控制自身風險、基于精算原理與保險醫(yī)學出發(fā)，在保險合同中添加了各種形式的限定性條款，以保持其自身的商業(yè)利潤；廣大消費者并未真正的理解和認識重大疾病保險的實質，僅從字面上理解重大疾病保險，從一開始就產生了一個不符合該產品實質的虛高期待。
　　誠如上段所言，重大疾病保險是保險糾紛的重災區(qū)，這樣的糾紛不僅僅只在深圳上演，我們要怎樣更好的了解此險種呢？為此，本刊請律師就一起具體的重大疾病保險糾紛案為廣大讀者進行講解。
 　　前些年，昆明的董某起訴某壽險公司，原告董某被醫(yī)院診斷患上了“急性壞死性胰腺炎”，該疾病本是保險合同約定的重大疾病之一，但保險公司卻解釋說，“根據(jù)保險條款規(guī)定，關于急性壞死性胰腺炎給付標準，為”急性壞死性胰腺炎，需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療“。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到保險條款中的給付條件，故不予賠付重大疾病保險金。”
　　很顯然，保險公司將重大疾病保險的給付條件附加了特定的手術方式，即“需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療”，僅僅因為醫(yī)院為董某選擇了另外一種手術方式，就拒絕賠付。這種對手術方式進行限定的作法其實并不符合我國保險法第30條的格式條款的解釋規(guī)定。后經(jīng)法院審理，認定醫(yī)院對董某進行的手術方式，達到保險合同中解釋的“進行壞死組織清除”的目的，該手術方案屬于科學的最佳方案，判決保險公司敗訴。
　　重大疾病保險是當被保險人在保險期間內發(fā)生保險合同約定的疾病，并達到約定的疾病狀態(tài)或實施了約定的手術時，給付保險金的健康保險產品。其目的是為病情嚴重、藥費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。重大疾病保險產品是健康保險中疾病保險產品的一種，該保險產品只有在被保險人發(fā)生符合重疾險定義的風險事故時，保險人才履行給付保險金義務。為準確理解重大疾病保險，先弄清楚何為疾病、何為重大疾病顯得尤為必要。
　　首先，對于疾病的理解，要注意保險法意義上的疾病與醫(yī)學意義上的疾病之間存有差異。保險法意義上的疾病，具有以下特征：一是疾病由身體內部原因引起，外部原因如車禍、人為傷害等不屬于疾病保險的疾病范疇，而僅屬意外傷害保險。二是疾病是后天所患非先天所患，比如先天性心臟病就不屬于保險法上的疾病，保險法意義上的疾病是在保險合同訂立時必須尚未患上的疾病。三是疾病的發(fā)生是偶然的結果，非自然發(fā)生或者必然發(fā)生的，如老年性癡呆癥等，因為保險合同是射幸合同，保險事故的發(fā)生應具有不可預測性，保險保的就是這種偶然性。
　　其次，對于重大的理解，即哪些疾病屬于重大疾病。保險法上的重大疾病與醫(yī)學上的重大疾病不是同一個概念。簡單的說，重大疾病本就是一個保險法上的專門術語，而不是一個醫(yī)學術語。從醫(yī)學角度來講，疾病的發(fā)生和法則并沒有一個截然可分的階段，在醫(yī)學診療過程中哪些疾病屬于重大疾病，這個疾病嚴重到什么程度就屬于重大疾病，在概念上是模糊的。由于體質和醫(yī)學條件不同，一個普通的感冒也許會奪取一條生命，一個小的蚊蟲的叮咬也會致人死命，一次普通的分娩也有可能導致母嬰具亡的慘劇等，但不能將感冒、蚊蟲叮咬和分娩也納入重大疾病之列。那些在醫(yī)學上屬于重大疾病如艾滋病等，也不是保險法的重大疾病。與醫(yī)學上模糊的大小疾病相比，保險責任的范圍卻必須清晰準確，否則無法統(tǒng)一理賠尺度，因此，保險條款一般都會用專門條款對于重大疾病作出定義。
　　正是基于重大疾病保險的復雜性，為了減少糾紛，保護消費者權益，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會在2007年8月1日共同推出了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《使用規(guī)范》）。該《使用規(guī)范》統(tǒng)一了保險行業(yè)關于重疾險產品的設計規(guī)格及免責條款中部分疾病的刪減以及疾病描述。該規(guī)范實施后，大多數(shù)保險公司都做出承諾，在此后發(fā)生的重大疾病保險理賠過程中，使老保單條款中的疾病定義與《使用規(guī)范》中的疾病定義統(tǒng)一，實行“從寬處理”的對照賠付方式，以此減少部分理賠爭議?！妒褂靡?guī)范》的實施，可以有效避免對重大疾病定義的混亂，有利于消費者客觀比較各保險公司保險產品的好壞優(yōu)劣，進而滿足消費者的知情權和選擇權。
　　根據(jù)《使用規(guī)范》，重大疾病保險的范圍可以分為三個方面：一是規(guī)定保險公司必須承擔保險責任的疾病，明確了凡以“重大疾病保險”命名且保險期間主要為成年人(18周歲以上)階段的保險產品的保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病，對重疾險產品涉及到的保險術語制定了行業(yè)標準。二是保險公司可以自行選擇是否承保的疾病，除上述6種疾病外，還有保險公司可以自行選擇是否列入保險責任范圍的疾病，比如多個肢體缺失、深度昏迷、嚴重腦損傷、雙目失明、語言能力喪失等，但只要保險公司選擇承保這些疾病，就應當采用《使用規(guī)范》中對這些疾病的定義和描述名稱。三是保險公司可以自行增加承保疾病范圍，要求是不得違背醫(yī)學原理和常識。
　　無憂保提示：保監(jiān)會在之前做出規(guī)定：自2007年8月份以后，各個保險公司的重大疫病的保險產品可能有所不一樣，雖然都是重大疾病保險，也許它們承保的范圍會有不同，消費者應當根據(jù)自身實際情況選擇不同的產品