【摘要】自2010年布醫(yī)改新方案，開始實施鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療方案，已經過去兩年了，現(xiàn)在村醫(yī)改后，農村的醫(yī)療環(huán)境以及村醫(yī)的生存現(xiàn)狀又會是怎么樣的呢？近過七旬的杜桂梅是廣西南寧市那洪街道高齡村衛(wèi)生所的唯一村醫(yī)，為1700多人提供著醫(yī)療服務。
　　近半個月以來，一些鄉(xiāng)村醫(yī)生通過微博表達了他們對醫(yī)改后境遇的不滿，這些村醫(yī)散布在全國各地。
　　在全國實施“鄉(xiāng)村一體化”管理和基本藥物制度背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的工作不斷增加，村醫(yī)的地位及相應的福利待遇卻在下降。
　　不少村醫(yī)迫于生計，已無奈改行，仍堅持的也有很多由在診室坐堂變成“游醫(yī)”。
　　作為國家基本公共衛(wèi)生服務最末端的執(zhí)行者，村醫(yī)們的工作熱情直接影響到公共衛(wèi)生服務的效果，但這個群體的狀況，卻難以獲得決策者和公眾的關注。
　　加入基本藥物制度收入銳減
　　21歲開始做村醫(yī)的孟阿娜，15年來頭一次不得不向親戚朋友借了兩萬元應急。
　　“我一點兒也不想再繼續(xù)工作了。”9月29日，當黑龍江省哈爾濱市阿城區(qū)阿什河街道南城村衛(wèi)生室醫(yī)生孟阿娜從阿什河街道衛(wèi)生院拿到第一筆補助金時，她徹底失去了以往工作的熱情。
　　今年3月，黑龍江省落實國家新醫(yī)改政策，開始啟動“村級醫(yī)改”工作，基本藥物制度正式進入孟阿娜所在的阿城區(qū)，已經近5月份。
　　加入基本藥物制度意味著衛(wèi)生室必須全部配備和使用基本藥物，并按中標價實行零差率銷售，執(zhí)行基本藥物全省統(tǒng)一定價，同時不得購進非基本藥物。村衛(wèi)生室的藥品采購，將全部納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的采購計劃。
　　“全國各地的村醫(yī)收入基本都是一般診療費和藥品差價構成，這一來，其中大部分收入都沒了，也不知道怎么補”，孟阿娜說，當時她得知這個消息的時候就很忐忑。
　　但9月11日，孟阿娜還記得阿什河區(qū)衛(wèi)生局副局長付陽生在村醫(yī)大會上說明年補助金包含一般診療費、公共衛(wèi)生補助費、基藥補助費，以及固定補助。孟阿娜算了算，自己所在的村衛(wèi)生室有三人，這一年分到她手里的補償金額約3萬余元，平均一月大概2000元左右，這也算給她吃了一顆定心丸。
　　不過，當孟阿娜看到下發(fā)補助金的數額時，她很吃驚“今年第二季度共1235元公共衛(wèi)生補助金額，其他補助還沒發(fā)，分下來每人每月差不多有兩百元的收入。”
　　孟阿娜打聽了同省的其他村醫(yī)，有人比她得到的補助更少，有的甚至一分都沒有。
　　孟阿娜21歲開始做村醫(yī)，15年來頭一次不得不向親戚朋友借了兩萬元應急。
　　同樣，武漢也遇到了和孟阿娜類似的問題，但他不肯說出自己的真實姓名，工作地址也只肯說在湖北省天門市的一個村子。
　　去年10月31日，村里推行基本藥物制度。到現(xiàn)在近一年的時間，他只領到了4000元錢，“聽說是發(fā)的補助，也不確定，更不知道明年還有沒有。”
　　45歲的武漢說自己是家里的經濟支柱，兩個孩子一個已經畢業(yè)，一個剛上大學，可他現(xiàn)在連每年1309元的上網費都交不起。
　　“不想干了，如果明年還是這樣的情況，不得不轉行了”。在一個村醫(yī)QQ群里，很多村醫(yī)會這么說。
　　雷淑敏是中國紅十字基金會項目管理部的負責人，紅基會自2006年起啟動鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓項目，他們在培訓和前期項目考察調研的過程中就發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生存在業(yè)務水平參差不齊、醫(yī)療器械陳舊等問題，但她仍然認為鄉(xiāng)村醫(yī)生是基層醫(yī)療中不可缺少的一個群體。
　　“村醫(yī)扎根在基層，最知道這個村子的安危冷暖，最知道他們有什么社會需求，村子里的人需要什么照顧”，在她看來，村醫(yī)不僅僅有半農半醫(yī)的身份，還是連接農民和政府的一個紐帶，并且在農村，青壯年很多都在外打工，剩下的都是老弱病殘和婦女兒童，他們多少都有些小病，讓他們跋山涉水地出村看病，又不太可能，村醫(yī)就顯得尤為重要。光榮職業(yè)面臨養(yǎng)老難題
　　武漢說：“如果孩子都不在身邊，我都不知道以后我老了該怎么辦。”
　　武漢當年為什么選擇做村醫(yī)？這個問題讓他沉默了片刻，隨后他說“當初的理想抱負，還提它干嗎？”
　　在他看來，很早以前村醫(yī)是一個讓他覺得無比光榮的職業(yè)。他想起老一輩的村醫(yī)說過的順口溜，形容了村醫(yī)的地位，“一是權、二是錢、三是聽診器、四是方向盤、五是供銷社的營業(yè)員。”
　　武漢受他父親的影響，從他手中接下村醫(yī)這個行當。
　　不過從醫(yī)26年的武漢，卻是農村醫(yī)療隊伍中的“年輕人”。
　　有資料顯示，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生50歲以上的占23%，40~49歲的占24%，兩者相加為47%。而20~29歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生只有7%。
　　“待遇低又沒有保障，哪有年輕人愿意做，而且現(xiàn)在連基本的養(yǎng)家糊口都做不到，就更留不住人了。”武漢說。他還要擔憂養(yǎng)老問題，“如果孩子都不在身邊，我都不知道以后我老了該怎么辦。”
　　中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為要妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，由于各地經濟發(fā)展水平不同，新老鄉(xiāng)村醫(yī)生情況不同，解決其養(yǎng)老問題不能一概而論，應當采取不同的保障方式。
　　同時他認為需要注意兩個問題，第一不能將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入新農保。“村醫(yī)的工作性質、勞動強度、技術水平與普通農民差別比較大，如果直接套用新農保的相關政策，很難讓村醫(yī)滿意，更不用說吸引年輕力量補充到村醫(yī)隊伍中。”第二，對老村醫(yī)，在農村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時間很長，可以在一般養(yǎng)老保障待遇的基礎上適當上浮，比如可以參照當地對村干部或小學教師的相關規(guī)定，對于服務超過一定年限的老村醫(yī)，給予和本地小學教師或村干部同樣的養(yǎng)老待遇。
　　村醫(yī)們看不懂的政策
　　根據改革要求，村醫(yī)多了11項公共衛(wèi)生服務工作，但由此導致接診病人的時間變少了，收入隨之變少。
　　“村醫(yī)以前就難，現(xiàn)在更難了。”其實在近幾年，武漢已經覺得村醫(yī)的日子越來越不好過了。
　　先是按照全國推行鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化管理的要求，農村應當建設標準化的衛(wèi)生室，否則將被取消執(zhí)業(yè)資格。但由于地方財力有限，很多村醫(yī)都只得自己貼錢建衛(wèi)生室，除此之外更讓村醫(yī)們頭疼的是日漸流失的服務對象。
　　基本藥物制度實施以來，湖北宣恩縣長潭河侗族鄉(xiāng)中壩村中心衛(wèi)生室的村醫(yī)文慶華就再沒見過原來常見的草珊瑚含片和江中健胃消食片等藥物，而替代藥物賣的價錢，有些比他們自己進的藥加上藥品差價后都貴。
　　“找不到習慣用藥，農村覆蓋新農合以后，報銷比例的差異也造成了患者流失，很多村民都選擇到鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣衛(wèi)生院進行診治”，文慶華說。
　　同時根據改革要求，村醫(yī)還多了健康檔案管理、老年人健康管理等11項公共衛(wèi)生服務的事情。“接診病人的時間也變少了，病人又走得多，收入自然更少”，文慶華說。
　　一些村醫(yī)還表示，為了維持衛(wèi)生室的運轉和自身的生存，他們也會選擇繼續(xù)偷賣非基本藥物。
　　“沒辦法不賣非基本藥物，日子太難過了”。孟阿娜說，她現(xiàn)在還在找原來的醫(yī)藥公司，進非基本藥物，這些配送公司每周送一次貨，“一般會進1萬元的非基本藥物偷著賣，主要的品種都是補充基本藥物還沒有到位的”，而非基本藥物占孟阿娜總收入的90%，每月平均兩三千元。
　　“與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規(guī)避和應對措施之中，不如主動調整政策規(guī)定。”朱恒鵬建議，在堅持省級集中招標的前提下，繼續(xù)執(zhí)行掛網招標價格，但是以此價格作為最高零售價，明確規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生出售藥品的價格不得超過這一限價，同時恢復村醫(yī)的藥品自主采購和議價權，由村醫(yī)和供貨商自主協(xié)商采購價格，采購價格越低，批零差價越大，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入越高，如果藥價明顯偏高，村醫(yī)將面臨患者流失的懲罰。
　　“我也想過轉行，心里舍不得，也不知道除了村醫(yī)自己還能做什么”，文慶華說。不過她也在為自己尋找新的出路?，F(xiàn)在她在鄉(xiāng)衛(wèi)生院里進行中醫(yī)針灸的培訓，又在自己的衛(wèi)生室添置了一臺新的理療儀，“現(xiàn)在中藥相對西藥來說，受限制小很多，學學中醫(yī)針灸，也為自己找條出路。”
　　孟阿娜則開始行動。面對數量不多的補助金，她四處奔波，找上級單位討要說法。
　　哈爾濱市阿城區(qū)阿什河社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任劉敬表示，他們已經了解，現(xiàn)在村醫(yī)對補助的不滿情緒。但他表示，所有考核均按照農村醫(yī)療合作辦公室中的管理辦法進行打分。由于現(xiàn)在基本藥物制度實行以來，一些村醫(yī)依然使用非基本藥物，“這等于改革不成功，如果出現(xiàn)這樣的情況，我們一分補助都不給”。他認為，村醫(yī)在使用非基本藥物時，已經將藥品利潤又賺回來了，可以彌補基本藥物帶來的損失。
　　對于補助金少的問題，他表示，補助金僅發(fā)放了一部分，他們會與上級部門再溝通協(xié)商，安排后續(xù)的補助金發(fā)放。
　　可由誰打分，怎么打分到現(xiàn)在孟阿娜都不明白，更不知道這個補助金發(fā)放的時間又會拖到什么時候。
　　“針對零差率補償不到位，固然有一部分是被截留或占用，沒有按相關政策規(guī)定落實，但也要看到，零差率政策造成的基層醫(yī)療機構收入下降幅度過大”，朱恒鵬說，這即便在經濟發(fā)達、財政實力雄厚的地區(qū)也很難彌補。因此，應改變這種藥品購銷制度。
　　對于鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔公共衛(wèi)生任務的補償不足，他認為主要原因是公衛(wèi)任務在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清，二者都承擔公衛(wèi)任務，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又直接管理鄉(xiāng)村醫(yī)生，很容易產生。
　　面對越來越艱難的生存環(huán)境，以前從父親手中接過村醫(yī)這個行當的武漢再也舍不得讓自己的孩子受這份累。“現(xiàn)在再跟我說，讓自己的孩子子承父業(yè)，我說什么也不答應。”武漢說。
　　基本藥物制度實行以來，一些村醫(yī)依然使用非基本藥物，“這等于改革不成功。”劉敬說。
　　無憂保提示：村級醫(yī)改關鍵和核心問題在于鄉(xiāng)醫(yī)待遇的妥善解決?？墒悄壳班l(xiāng)醫(yī)的待遇讓很多人都不敢恭維，靠犧牲鄉(xiāng)醫(yī)利益獲得所謂醫(yī)改政績是注定是不長久的，很多村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生多年來在農村為群眾一直默默提供衛(wèi)生保健的工作，然而目前實行的醫(yī)改政策中對他們的待遇，身份，養(yǎng)老問題沒有定義。 解決鄉(xiāng)醫(yī)待遇問題已經成為鄉(xiāng)村醫(yī)保改革中迫切需要解決的一環(huán)。