【摘要】隨著“大病醫(yī)改”慢慢拉開(kāi)帷幕，保險(xiǎn)公司進(jìn)入醫(yī)保領(lǐng)域，許多人人拍手叫好，可是這畢竟是第一次這么大刀闊斧的改革，到底怎么樣發(fā)展才可以呢？事實(shí)上，新政出臺(tái)前，保險(xiǎn)公司已經(jīng)躍躍欲試參與地方試點(diǎn)，探索大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式，這其中就包括陽(yáng)光保險(xiǎn)摸索的“襄陽(yáng)模式”。
　　四年承保100萬(wàn)人次
　　陽(yáng)光保險(xiǎn)參與大病醫(yī)療試點(diǎn)源于2009年，彼時(shí)，湖北省襄陽(yáng)市擬在全市實(shí)施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)制度。襄陽(yáng)市的這一舉措吸引了眾多保險(xiǎn)公司的參與，也引起了陽(yáng)光保險(xiǎn)的高度重視。后者迅速成立了總、分、支三組聯(lián)動(dòng)小組，參與襄陽(yáng)市項(xiàng)目投標(biāo)并勝出，不過(guò)，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有引起太多的市場(chǎng)關(guān)注。
　　與其他模式相較，“襄陽(yáng)模式”并沒(méi)有以病種來(lái)區(qū)別城鎮(zhèn)居民患有大病，而是以正常合理的醫(yī)藥花費(fèi)來(lái)衡量是否劃為可以報(bào)銷(xiāo)的大病之列，并擴(kuò)大責(zé)任范圍，將慢性病防治健康管理服務(wù)引入試點(diǎn)。
　　具體做法是，由襄陽(yáng)當(dāng)?shù)?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元，超出部分將由陽(yáng)光保險(xiǎn)按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬(wàn)元。也就是說(shuō)，患者出院時(shí)結(jié)算自費(fèi)部分，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行結(jié)算，3萬(wàn)元之內(nèi)的其他部分由社保來(lái)承擔(dān)，3萬(wàn)~9萬(wàn)元部分由保險(xiǎn)公司來(lái)支付60~65%。對(duì)于患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，一站式解決了補(bǔ)償問(wèn)題。
　　為此，陽(yáng)光保險(xiǎn)在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下針對(duì)性地制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄陽(yáng)市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理，與醫(yī)保局“合署辦公”，在管理過(guò)程中堅(jiān)持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，這使得業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)完全在控制范圍之內(nèi)。
　　通過(guò)與襄陽(yáng)市醫(yī)保局的合作，陽(yáng)光保險(xiǎn)保證了基金收支平衡和補(bǔ)償?shù)轿?，促進(jìn)了參保人員保障水平和覆蓋范圍的提高。大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬(wàn)~8萬(wàn)元逐年提高至目前的3萬(wàn)~9萬(wàn)元，參保人員也由當(dāng)年的22萬(wàn)人逐年提高至目前的28萬(wàn)人。“襄陽(yáng)模式”讓當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民不再為患病而犯愁，很大程度上化解了當(dāng)?shù)?ldquo;因病致貧”、“因病返貧”的難題。今年，在“襄陽(yáng)模式”獲得大病保險(xiǎn)賠付的人數(shù)將突破1000人，其中1歲的翟姓小朋友就是受益者之一。據(jù)了解，翟姓小朋友因心臟病于今年6月19日至7月17日在解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，出院后襄陽(yáng)市襄城區(qū)醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)3萬(wàn)元，陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)旗下陽(yáng)光人壽襄陽(yáng)中心支公司支付6萬(wàn)元。這一事件在當(dāng)?shù)匾鹆藦?qiáng)烈反響，“襄陽(yáng)模式”也得到了當(dāng)?shù)卣某浞挚隙ǎ?yáng)光保險(xiǎn)的企業(yè)形象不斷深入人心，品牌認(rèn)知度和影響力得到明顯提升。
　　與此同時(shí)，“襄陽(yáng)模式”也優(yōu)化了當(dāng)?shù)卣穆毮?。通過(guò)將高額補(bǔ)償交由陽(yáng)光保險(xiǎn)托管后，襄陽(yáng)市醫(yī)保部門(mén)從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫出來(lái)，專(zhuān)注于宏觀層面的決策、規(guī)劃、監(jiān)督工作，在提升管理效能的同時(shí)，借助保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢(shì)，控制了醫(yī)?；鹬С?，緩解大額醫(yī)療費(fèi)用支出。
　　二次補(bǔ)償
　　“保本微利”成為所有政策性保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)原則，很大程度上體現(xiàn)的是社會(huì)效益和社會(huì)價(jià)值，“襄陽(yáng)模式”也不例外。由于風(fēng)險(xiǎn)把控到位，陽(yáng)光保險(xiǎn)在當(dāng)?shù)亟?jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，由于嚴(yán)把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減節(jié)額外開(kāi)支，提高工作效率，幾年下來(lái)實(shí)現(xiàn)了一定的結(jié)余。
　　2010年，陽(yáng)光保險(xiǎn)協(xié)助襄陽(yáng)市醫(yī)保管理部門(mén)在去年建立了“二次補(bǔ)償”機(jī)制，對(duì)于此后患重特大病的人群，把結(jié)余的部分基金再次給予高額補(bǔ)償。也就是說(shuō)，合理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，個(gè)人支付超過(guò)1萬(wàn)元的，保險(xiǎn)公司將再次對(duì)超出部分補(bǔ)償30%。通過(guò)“二次補(bǔ)償”機(jī)制，保險(xiǎn)公司降低盈利的同時(shí)也進(jìn)一步減輕了居民的支付壓力。目前“襄陽(yáng)模式”大病保險(xiǎn)封頂是9萬(wàn)元，未來(lái)有望逐步提高至15萬(wàn)元。在創(chuàng)立“二次補(bǔ)償”的同時(shí)，“襄陽(yáng)模式”還啟動(dòng)了盈利的調(diào)節(jié)機(jī)制，將大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外保障。
　　大病保險(xiǎn)新政為“襄陽(yáng)模式”進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)、不斷推廣迎來(lái)了契機(jī)。
　　陽(yáng)光保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，大病保險(xiǎn)新政是一個(gè)很好的導(dǎo)向，襄陽(yáng)的模式有很好的經(jīng)驗(yàn)和很好的運(yùn)作、可操作、可借鑒的模式，這種模式在各個(gè)地區(qū)的深化推廣將能夠惠及更多的人。
　　下一步各地方政府將對(duì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化。據(jù)悉，在各地政府依據(jù)實(shí)際情況制定細(xì)則，將涉及如何與保險(xiǎn)公司確定保障方案、醫(yī)?；鸾Y(jié)余多少、用來(lái)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的資金占比多大等等問(wèn)題。
　　無(wú)憂(yōu)保提示：保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)去醫(yī)保領(lǐng)域，促使醫(yī)保能夠更加公平公正，三方的參與，往往能形成一個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，真正做到讓利于民、惠于民，也提高了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的工作效率。陽(yáng)光保險(xiǎn)也在提前制定大病保險(xiǎn)新劃，期待推廣“襄陽(yáng)模式”，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開(kāi)參與“新農(nóng)合”大病保險(xiǎn)的新局面。