【摘要】2012年08月30日國家出臺大病保險新政，在基本醫(yī)保已報銷基礎上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。這一系列政策的提出受到了人民群眾的熱烈歡迎。隨著時間的推移，大病醫(yī)保的神秘面紗最終揭開，它將向著什么方向發(fā)展呢？保監(jiān)會9月份頻頻發(fā)文，引導保險機構參與大病保險全面展開，市場上更有消息傳出，大病保險實施細則將在國慶節(jié)后正式推出。
　　9月19日，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會，國務院醫(yī)改辦副主任徐善長在描述城鄉(xiāng)居民大病保險的規(guī)模體量時透露，大病保險涉及10.5億城鄉(xiāng)居民，按照研究制定文件過程中1億樣本數(shù)據(jù)測算來看，要達到50%的保障目標，2011年人均需要籌資45元，對保險業(yè)而言，相當于每年新增400多億元的保障險業(yè)務，且該數(shù)字還會隨著經濟發(fā)展而逐年增加。
　　審計署最新數(shù)據(jù)顯示，2011年全國新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金兩項分別累計結余824億元和413.57億元，合計為1237.57億元，而2011年我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合的籌資額分別為594億和2048億元，假設其中15%用于購買大病醫(yī)療則保費收入為396億元，再考慮客戶二次開發(fā)1∶1的帶動效應，總保費收入可達800億元左右，占2011年人身險總保費的8%。
　　“從存量的醫(yī)保基金和增量醫(yī)?；饍身椏偤蛠砜?，如果保險公司未來參與到大病保險保障中，每年可以獲得的保費規(guī)模將至少達到千億元規(guī)模，在目前壽險市場不景氣的狀況下，這無疑是各家公司搶先發(fā)力的領域。”9月26日，上海財經大學保險系教授許謹良對此分析指出。
　　險商靜待發(fā)令槍
　　相關媒體近日報道稱，保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關部門、各險企內部征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施，而隨著假期的臨近，保監(jiān)會網站并未公布相關信息，因此市場預測正式文件將于國慶后下發(fā)。
　　對于細則的內容，小編從相關渠道獲悉，由于險商參與大病醫(yī)保是保本微利，因此在操作的時候，監(jiān)管層會給予經營大病保險的險企一些政策傾斜。
　　“適當減免監(jiān)管費、調整大病保險資本要求，降低大病保險運行成本，為了防止惡性競標，原則上允許每家集團公司在一個省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務。”9月27日，一家已經試點多年的大型保險集團公司相關負責人如是告訴本報小編。
　　9月19日，保監(jiān)會主席項俊波在上述工作會上強調，保險業(yè)開展大病保險具有明顯優(yōu)勢，可以提高統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本。但是保險業(yè)也要清醒地認識到，大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領域廣、服務鏈條長、風險管理復雜等特點，對保險業(yè)專業(yè)水平、風險控制、服務能力等都提出了很高的要求。
　　因此參與大病保險經營的保險公司，必須符合九大條件，如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近3年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規(guī)定，在國內經營健康險業(yè)務在5年以上，連續(xù)3年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等?？偣緷M足資質要求后，分支機構才有機會在當?shù)馗倶顺斜４蟛”ｋU。
　　為了支持大病保險穩(wěn)定發(fā)展，政策還特別要求保險公司與地方政府授權的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于3年，保險公司不得中途單方退出。
　　多模式或同臺競技
　　相比各種文件的下發(fā)，市場則更關注本地區(qū)未來的大病醫(yī)保模式以及具體的產品將會是什么樣的。
　　9月26日，媒體稱保監(jiān)會即將推出A、B兩款城鄉(xiāng)居民大病團體醫(yī)療保險示范產品。A款產品是為補償高額醫(yī)療費而設計的一款產品，如意外事故導致治療費超過了被保險居民的承受能力將獲得保險公司的補償；B款產品的補償范圍較小，限定為保險公司對特定疾病所做出的賠付。
　　具體來說，A款產品的保險責任包括住院責任、特定門診責任、普通門診責任，后兩項為可選項目，依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定；B款產品的保險責任則包括住院責任、特定門診責任，特定門診責任也為靈活可選項目。
　　小編也了解到，由于大病保險新政出臺就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，在大病保險示范條款明確設定凈賠付率指標為85%，如凈賠付率低于80%含），將保險費×（80%-凈賠付率）的金額計入風險調節(jié)基金；如凈賠付率超過90%（含），對超過90%的部分由風險調節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，差額由當?shù)卣块T補償。這意味著保險公司凈賠付率上限為90%。
　　目前，人保湛江模式、太保江陰模式及蘇州模式、平安廈門模式和陽光襄陽模式等均在探索大病保險方面各有建樹。
　　以平安廈門模式為例，2007年開始，平安養(yǎng)老險公司就為廈門補充醫(yī)療保險經營管理項目，其中大病保險費每人每年10元，全部由基本醫(yī)療保險基金承擔，個人無需繳費，補充醫(yī)療保險部分年度保額從10萬元提高到26萬元，而且其所覆蓋的人群從城鎮(zhèn)職工擴大到包括城鄉(xiāng)居民、大學生和未成年人在內，面向全體廈門參保市民。
　　陽光的襄陽模式則是由當?shù)蒯t(yī)保基金籌資每人20元，醫(yī)療合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，支付封頂為9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。在創(chuàng)立“二次補償”的同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調節(jié)機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到意外保障。
　　9月28日，上海衛(wèi)生部門負責人告訴本報小編，按照各地不同的醫(yī)療水平和保障程度，各家保險公司在當?shù)氐拇蟛”ｋU保障額度肯定會有差異，但是由于監(jiān)管部門已經規(guī)定了原則上一家保險集團在一個省、市、區(qū)確定一家子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務，因此已經先入為主的將有先天優(yōu)勢，但是市場競爭也不會出現(xiàn)惡化，上海也已經啟動相關大病保險的調研工作，未來也會緩解上海當?shù)氐尼t(yī)保壓力，至于何時開始，則尚未有時間表。
　　無憂保提示：大病醫(yī)保政策是對之前的醫(yī)保政策的一種完善和補充，是社會主義和諧社會發(fā)展過程中的基礎保障。它將保險公司引進了醫(yī)療保險中，第三方的加入使醫(yī)保更加公平、公正。