【摘要】大病醫(yī)保條例的推出，大病的報銷比例大大提高，得到廣大居民的大力支持。隨著時間的推移，目前，城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式步入實操階段，示范產品已經出爐。
　　小編昨日獨家獲悉，目前保監(jiān)會已將A、B兩款產品發(fā)至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件、保險責任、保險金申請與給付等做出明確說明。
　　在產品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險人、受益人為當地城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。
　　A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責任的差異。參與產品開發(fā)討論的人士解釋，如果地方政府投保A款產品，那么在被保險人醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進行賠付，而不分具體病種；B款賠付則依據的是在A款產品主體框架基礎上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當地基本醫(yī)保主管部門協(xié)商后認可的并在保險單上載明的疾病。
　　從A款內容來看，并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B款在保險責任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險公司的補償。
　　保險專家分析，大病保險產品責任差別化，可能是出于兩方面的考慮：一是考慮地方政府的承受能力，A款產品的適用及保障范圍明顯較B款產品要廣，其保費應該相對較高，對于專項資金充足的地區(qū)，可以選擇該款產品投保，而一些專項資金緊張的地區(qū)，可以選擇B款產品；二是考慮到不同的市場需求，A款產品雖然適用范圍廣，但保障額度可能會相對較低，而B款產品雖然保障范圍小，但保障額度可能相對較高。
　　在保險金的申請和給付方面，兩款大病保險產品均指出，保險公司應及時一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料，并依據新保險法設定理賠時限，如收到資料和證明后，十日內做出核定；情形復雜的，將在三十日內做出核定；確定保險責任的，在達到給付保險金的協(xié)議后十日內，履行給付保險金的義務等。
　　值得一提的是，兩款大病保險在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明確設定了平滑機制和指標，建立風險調節(jié)基金。一旦大病保險的賠付超出了預定比例，超支部分將由風險調節(jié)基金和地方政府部門進行補償，而如果節(jié)約超過一定額度將計入風險調節(jié)基金。風險調節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，僅用于超賠部分的補償，不得挪做他用。
　　無憂保提示：目前這兩款只是示范產品，有些地方可能還需要進一步完善，示范條款仍在征求意見階段，不過修改并不會太大。但是大病醫(yī)保產品不局限于這兩款，在未來，可能會有更多全面的產品出現，各保險公司在招投標時將依據當地醫(yī)療保險經驗數據及被保險人信息設計產品，其中將標注保險金額、保費、賠付比例等。