【摘要】近期，大病醫(yī)改這一舉措出來后受到廣大農(nóng)民群眾的歡迎，醫(yī)改不光是在醫(yī)補(bǔ)額度上進(jìn)行改革，在醫(yī)改的參與方面，引入了保險(xiǎn)公司的參與，是醫(yī)保更加公平、公正，基于大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保主體多、風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜的特點(diǎn)，可以對單純進(jìn)行事后報(bào)銷費(fèi)用的傳統(tǒng)做法進(jìn)行改變，嘗試實(shí)行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”的“三位一體”新機(jī)制。
　　參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司看中的是參保居民的各種基本信息，如基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等，包括參與當(dāng)?shù)卮蟛?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保帶來的政府層面對其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的支持，借此撬動重大疾病險(xiǎn)等利潤較高的商業(yè)健康險(xiǎn)市場，對保險(xiǎn)公司而言，這才是真正的吸引力。
　　大病醫(yī)保新政在期待中終于落地，讓可能“因病致貧、因病返貧”的人群看到了希望。為貫徹落實(shí)六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），在9月19日保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會議上，保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波對開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行了全面部署，要求保險(xiǎn)業(yè)按照“收支平衡、保本微利”的原則，最大程度地讓利于民，堅(jiān)決杜絕承保公司隨意進(jìn)出的短期行為。
　　明確“保本微利”原則
　　“保險(xiǎn)業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險(xiǎn)，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。”
　　從上述項(xiàng)俊波的講話可以看出，對于這個(gè)涉及十多億人切身利益的重大“民生工程和民心工程”，保監(jiān)會為服務(wù)醫(yī)保改革，精心組織、統(tǒng)籌規(guī)劃，努力讓政府放心，讓百姓滿意。
　　值得關(guān)注的是，按照《意見》規(guī)定，各地政府將從醫(yī)保基金中劃出部分資金向險(xiǎn)企購買大病保險(xiǎn)。這一舉措將為保險(xiǎn)市場帶來上百億元的保險(xiǎn)資金。
　　分析人士表示，從全國范圍來看，近1300億元資金可用于支付商業(yè)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)，如果當(dāng)年拿出其中10%用于購買商業(yè)大病保險(xiǎn)，可增加商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)就達(dá)130億元，這相當(dāng)于2011年全國健康險(xiǎn)保費(fèi)的18.8%及全國人身險(xiǎn)保費(fèi)的1.3%。
　　為落實(shí)“保本微利”原則，保監(jiān)會要求保險(xiǎn)公司要遵循科學(xué)定價(jià)、審慎定價(jià)原則，合理設(shè)定利潤上限，通過建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度，逐步形成合理的利益激勵和約束機(jī)制，保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。同時(shí)，保監(jiān)會還要求承辦公司積極承擔(dān)社會責(zé)任，降低管理成本，合理分?jǐn)傎M(fèi)用，盡可能提高保障水平，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)資金的效用。
　　的確，建立大病保險(xiǎn)制度為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新途徑，同時(shí)運(yùn)用醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險(xiǎn)，將為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來前所未有的發(fā)展機(jī)遇。
　　對于如何實(shí)現(xiàn)保本微利，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)專家、中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長郝演蘇建議，“保險(xiǎn)應(yīng)在更大轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行保險(xiǎn)采購，這在一定程度上能夠分散風(fēng)險(xiǎn)。”此外，中國人保健康總裁李玉泉此前建議，基于大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保主體多、風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜的特點(diǎn)，可以對單純進(jìn)行事后報(bào)銷費(fèi)用的傳統(tǒng)做法進(jìn)行改變，嘗試實(shí)行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”的“三位一體”新機(jī)制。
　　“根據(jù)我們的內(nèi)部測算，由于免除營業(yè)稅，大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。”一家健康險(xiǎn)公司人士坦言。
　　“參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司看中的是參保居民的各種基本信息，如基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等，包括參與當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保帶來的政府層面對其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的支持，借此撬動重大疾病險(xiǎn)等利潤較高的商業(yè)健康險(xiǎn)市場，這對保險(xiǎn)公司才是真正的吸引力。”保險(xiǎn)專家稱。
　　為商保機(jī)構(gòu)“減負(fù)”
　　自2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康這四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的出現(xiàn)，標(biāo)志著我國健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐，然而由于成本控制問題，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直難以實(shí)現(xiàn)盈利。
　　據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)，2011年全國共有134個(gè)縣由保險(xiǎn)公司承辦服務(wù)，覆蓋3000萬人，委托管理資金46億元。在幾年來的試點(diǎn)過程中，參與其中的保險(xiǎn)公司從最多時(shí)的七家已減少至目前的三家。
　　“這從另一個(gè)側(cè)面反映出合作試點(diǎn)在推動過程中還存在多方面障礙，或來自地方政府的認(rèn)知與接受程度，或來自保險(xiǎn)公司的積極性”。某商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人表示。
　　“我國商業(yè)健康保險(xiǎn)未能全面發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題。”安信證券報(bào)告稱，一方面購買健康保險(xiǎn)沒有稅收激勵，不能享受更低的醫(yī)療價(jià)格，另一方面保險(xiǎn)公司無法有效控制醫(yī)療開支。
　　為了鼓勵保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性和降低運(yùn)行成本，項(xiàng)俊波指出：“大病保險(xiǎn)要引入市場機(jī)制，通過市場競爭來降低保險(xiǎn)公司的承辦費(fèi)用和管理成本，保監(jiān)會將通過減免檢測費(fèi)、保險(xiǎn)保證基金、調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等措施來降低大病保險(xiǎn)的運(yùn)行成本。”
　　“商業(yè)健康險(xiǎn)長期不振的狀況有望隨著大病保險(xiǎn)政策的推出得到改善。”業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，這不僅有利于突破健康險(xiǎn)發(fā)展瓶頸，解決健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面的問題，同時(shí)，保險(xiǎn)公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件，又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。
　　事實(shí)上，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有很多優(yōu)勢，一方面多年來很多保險(xiǎn)公司已形成全國性的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，可以分散大病醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)范圍。另一方面由于保險(xiǎn)公司具有專業(yè)化經(jīng)營和服務(wù)的優(yōu)勢，與社保機(jī)構(gòu)合作可以進(jìn)一步控制經(jīng)營費(fèi)用，特別是醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和住院費(fèi)用的成本控制。專家稱，要充分利用市場機(jī)制，盡量調(diào)動保險(xiǎn)公司積極性，尤其在獲得地方政府特別是社保機(jī)構(gòu)的支持與配合后，保險(xiǎn)公司能夠更充分地發(fā)揮專業(yè)特長，從而確保大病醫(yī)保有效運(yùn)行。
　　嚴(yán)控“短期行為”
　　當(dāng)前，大病保險(xiǎn)在我國還是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)管理復(fù)雜等特點(diǎn)，這些對于保險(xiǎn)業(yè)的專業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)能力等都提出很高要求。
　　項(xiàng)俊波認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方案并非僅僅影響保險(xiǎn)領(lǐng)域，還會形成“鏈條式”的反應(yīng)。
　　“新醫(yī)改涉及到專屬產(chǎn)品的開發(fā)、定點(diǎn)醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，甚至涉及到醫(yī)療服務(wù)以及就業(yè)問題。在我國，大病保險(xiǎn)的精算要求、償付能力管理、資產(chǎn)負(fù)債管理等都需要創(chuàng)新和探索，業(yè)務(wù)的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，與一般的商業(yè)健康保險(xiǎn)并不相同。”項(xiàng)俊波指出，保險(xiǎn)資金到位情況、地方基本醫(yī)療政策、政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素的影響也成為評估風(fēng)險(xiǎn)管控的難點(diǎn)之一。
　　對于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的“強(qiáng)制性”和“風(fēng)險(xiǎn)管控難”，項(xiàng)俊波指出：“要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從嚴(yán)把好大病保險(xiǎn)市場的準(zhǔn)入關(guān)”。他還強(qiáng)調(diào)，監(jiān)管部門要加強(qiáng)對開展大病保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)管，同時(shí)，承辦公司要將大病保險(xiǎn)列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務(wù)的打算，堅(jiān)決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。
　　無憂保提示：大病保險(xiǎn)也是對保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管能力及風(fēng)險(xiǎn)管理的一次挑戰(zhàn)。如果不把好關(guān)，給許多投機(jī)分子鉆了漏洞，對保險(xiǎn)公司來說是個(gè)打擊，嚴(yán)格按照市場準(zhǔn)入原則辦事，保監(jiān)會目前正在制定規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知和大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品，細(xì)化相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司不斷提升服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，確保大病保險(xiǎn)制度持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。