【摘要】最近“大病醫(yī)改”一詞受到廣泛關注，它將保險金融業(yè)帶進了醫(yī)保領域，這是一項改革和進步，大病醫(yī)改的宗旨是讓利于民，保險公司畢竟是商業(yè)化組織，如何才能做到雙方共利呢？陽光保險在參與醫(yī)改的時候創(chuàng)出了自己的新模式。該公司在湖北襄陽通過參與當地的大病保險，歷時四年的摸索，終于摸索出了新的思路，在承辦大病保險的時候通過將結余資金的多次利用來建立二次補充機制，使參保民眾能享受更高保障的醫(yī)保承辦新模式襄陽模式。談及“襄陽模式”時，該公司相關負責人稱，“襄陽模式”是由陽光保險推出的，與其他保險公司的各類模式相比，“襄陽模式”最大的特色在于實現了“六個統一”。
　　據了解，2009年襄陽市政府擬在全市實施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費用保險制度。這引起了陽光保險的高度重視，該公司迅速成立總、分、支三組聯動小組，與其他保險巨頭同臺競標，最終一舉勝出，不過當初并沒有引起太多的關注。
　　陽光保險在總結全國多地醫(yī)保政策的情況下有針對性地詳細制定了風險管控措施和數據監(jiān)控模型，與襄陽市醫(yī)保局共同對項目進行管理，與醫(yī)保局 “合署辦公”，在管理過程中堅持將“六個統一”作為風險管控的核心，即統一征繳、統一政策、統一人員調配、統一系統管理、統一醫(yī)療管理、統一支付標準，最終使得風險完全在控制范圍之內。
　　具體做法是，由襄陽當地醫(yī)?；鸹I資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬~9萬元部分由保險公司來支付60%~65%。對患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險機構報銷，一站式解決了補償問題。
　　陽光保險相關負責人表示，“襄陽模式”并沒有以病種來區(qū)別城鎮(zhèn)居民患有大病，而是以正常合理的醫(yī)藥花費來衡量是否劃為可以報銷的大病之列，并擴大責任范圍，將慢性病防治健康管理服務引入試點。
　　創(chuàng)新：探索二次補償機制進一步緩解大病壓力
　　在9月19日，保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上，保監(jiān)會主席項俊波強調，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。
　　陽光保險相關負責人介紹稱，“保本微利”成為所有政策性保險制度的指導原則，很大程度上體現的是社會效益和社會價值，“襄陽模式”也不例外。由于風險把控到位，陽光保險在當地經營大病保險的過程中，由于嚴把醫(yī)療風險，減節(jié)額外開支，提高工作效率，幾年下來實現了一定的結余。
　　在這種情況下，陽光保險協助襄陽市醫(yī)保管理部門在去年建立了“二次補償”機制，對于此后患重特大病的人群，把結余的部分基金再次給予高額補償。也就是說，合理醫(yī)療費用結算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。通過“二次補償”機制，保險公司降低盈利的同時也進一步減輕了居民的支付壓力。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。
　　在創(chuàng)立“二次補償”的同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調節(jié)機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。
　　成果：四年承保100萬人次營造多贏的局面
　　陽光保險相關負責人稱，“襄陽模式”的推出，控制了醫(yī)?；鹬С?，政府減輕了負擔，居民減少了大額醫(yī)療費用支出，定點醫(yī)療機構減少了醫(yī)患矛盾，同時陽光保險的品牌知名度和影響力有了提升，四方實現了共贏。
　　通過與襄陽市醫(yī)保局的合作，陽光保險保證了基金收支平衡和補償到位，促進了參保人員保障水平和覆蓋范圍的提高。大額補償限額從2009年的3萬~8萬元逐年提高至目前的3萬~9萬元，參保人員也由當年的22萬人逐年提高至28萬人。
　　“襄陽模式”讓當地城鎮(zhèn)居民不再為患病而犯愁，很大程度上化解了 “因病致貧”、“因病返貧”的難題。今年，陽光保險在“襄陽模式”獲得大病保險賠付的將突破1000人，其中1歲的翟姓小朋友就是其中的受益者。據介紹，翟姓小朋友因心臟病于今年6月19日~7月17日在解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，出院后襄陽市襄城區(qū)醫(yī)保部門報銷3萬元，陽光保險集團旗下陽光人壽襄陽中心支公司支付6萬元。為此，這一事件在當地引起了強烈反響，“襄陽模式”得到了當地政府的充分肯定。
　　與此同時，“襄陽模式”也優(yōu)化了政府職能。通過將高額補償交由陽光保險托管后，襄陽市醫(yī)保部門從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫出來，專注于宏觀層面的決策、規(guī)劃、監(jiān)督工作，在提升管理效能的同時，借助保險公司的專業(yè)化優(yōu)勢，控制了醫(yī)保基金支出，緩解大額醫(yī)療費用支出。
　　在承辦大病醫(yī)保的過程中，陽光保險的企業(yè)形象不斷深入人心，明顯提升了陽光品牌的認知度和影響力。
　　展望：新政出臺“襄陽模式”有望再推廣
　　陽光保險相關負責人認為，“襄陽模式”在探索提高城鎮(zhèn)居民的健康保障方面走在了大病醫(yī)改的前頭，經營理念、指導思想、遵循原則完全與大病保險新政相吻合，有望進一步推廣。
　　六部委近期推出《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（簡稱《指導意見》）?！吨笇б庖姟分赋觯验_展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。
　　保監(jiān)會主席項俊波在9月19日保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上指出，開展大病保險是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，標志著我國醫(yī)保體系建設從實現“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步；在政府主導的原則下，通過向商業(yè)保險機構購買大病保險方式，引入商業(yè)保險機制參與社會保障公共服務也是醫(yī)改“建機制”的重大創(chuàng)新和突破；建立大病保險制度為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設提供了新的途徑。
　　陽光保險相關負責人表示，大病保險新政為 “襄陽模式”進一步夯實基礎、不斷推廣迎來了契機。他認為，大病保險新政是一個很好的導向，襄陽的模式有很好的經驗和很好的運作、可操作、可借鑒的模式，這種模式在各個地區(qū)的深化推廣將能夠惠及更多的人。
　　無憂保提示：保險公司在參與醫(yī)療保險時應加強同政府的交流，了解最新的政策和方案，要加強行業(yè)規(guī)范。開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。