【摘要】近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)療改革成果斐然，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合取得了顯著的成效。8月30日，國(guó)家發(fā)改委會(huì)等六部委正式公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），就城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式及監(jiān)管工作等諸多方面做出了相關(guān)規(guī)定，提出要在不增加繳費(fèi)的前提下，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，采用向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買的方式，為城居保、新農(nóng)合的參保（合）者提供大病保障。這意味著由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病醫(yī)保制度將全面啟動(dòng)，以“公私合作”（PPP）模式建設(shè)完善醫(yī)療保障體系的努力也翻開(kāi)了新的一頁(yè)。
　　可以說(shuō)，近些年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合取得了顯著的成效，中央層面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)功能和作用態(tài)度也日漸明確，但是，對(duì)于這些零散的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是否可以拓展到全局，一些個(gè)別的典型實(shí)踐是否可以復(fù)制和推廣，商業(yè)保險(xiǎn)公司到底應(yīng)該采取何種方式介入到醫(yī)療保障體系等等問(wèn)題，現(xiàn)實(shí)中一直存在廣泛爭(zhēng)議。
　　此次大病保險(xiǎn)“新政”如此鮮明地界定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角色和地位，叫好者有之，觀望者有之，質(zhì)疑者更有之。按照“新政”的思路，未來(lái)中國(guó)醫(yī)保體系中市場(chǎng)的成分是否會(huì)不斷擴(kuò)大？中國(guó)的保險(xiǎn)公司是否能夠當(dāng)此大任？其背后的效率含義和福利含義又是怎樣的呢？這些問(wèn)題在現(xiàn)在并沒(méi)有唯一確切的答案，而所有爭(zhēng)議和質(zhì)疑卻有一個(gè)共同的事實(shí)基礎(chǔ)--商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)具有鮮明的中國(guó)特色，要用它來(lái)解決中國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)中的問(wèn)題時(shí)，不能直接套用國(guó)外成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體的經(jīng)驗(yàn)。
　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“中國(guó)式”特色之一：這個(gè)市場(chǎng)發(fā)育的過(guò)程，是市場(chǎng)因素在傳統(tǒng)體制的退讓和扶持中成長(zhǎng)的過(guò)程，政府提供的“外源性”動(dòng)力更具特殊意義。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，欠發(fā)達(dá)市場(chǎng)往往更需要“外源性”動(dòng)力的注入，而依靠稅收優(yōu)惠等外部支持性政策來(lái)刺激增長(zhǎng)見(jiàn)效快、市場(chǎng)開(kāi)發(fā)難度相對(duì)較低，是欠發(fā)達(dá)市場(chǎng)迅速實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張的主要方式。而在中國(guó)，決策層的支持不僅是商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的重要?jiǎng)恿υ慈?，更關(guān)鍵的是，政府行為的邊界，決定了商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的最大可能。
　　例如，此次大病保險(xiǎn)新政討論中被屢屢提及的“太倉(cāng)模式”和“湛江模式”等典型經(jīng)驗(yàn)，在制度設(shè)計(jì)、政策制定、運(yùn)作管理的全過(guò)程中，政府始終處于主導(dǎo)地位。從這個(gè)角度上講，《意見(jiàn)》提供了決策層面的系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃和立法指導(dǎo)，是保證市場(chǎng)的空間不被擠占、從而能夠生存、進(jìn)而可以更有效地培育和發(fā)展市場(chǎng)的前提。
　　“中國(guó)式”特色之二：這個(gè)市場(chǎng)是在中斷多年后，逐步恢復(fù)發(fā)展起來(lái)的，到目前為止還稱不上成熟完善。雖然業(yè)務(wù)規(guī)模在穩(wěn)步發(fā)展，結(jié)構(gòu)也在日漸優(yōu)化，但發(fā)展質(zhì)量較低、創(chuàng)新能力不足、人才缺乏等問(wèn)題長(zhǎng)期存在?，F(xiàn)實(shí)中，一方面，曾經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制影響?yīng)q在，民眾價(jià)值傾向的調(diào)整相對(duì)滯后，很多人仍然習(xí)慣于直接把政府、單位視為風(fēng)險(xiǎn)保障的首選來(lái)源，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)同度較差。另一方面，保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展水平并不高，話語(yǔ)權(quán)相對(duì)有限，傾聽(tīng)者的范圍也不廣，保險(xiǎn)機(jī)制的積極作用還沒(méi)有得到廣泛而全面的認(rèn)識(shí)和理解；加上保險(xiǎn)業(yè)自身在發(fā)展中也存在大量的不規(guī)范行為，社會(huì)甚至還存在對(duì)它的誤解。
　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)欠發(fā)達(dá)的事實(shí)決定，目前并沒(méi)有充分的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)能夠極其有力地證明商業(yè)機(jī)構(gòu)的效率，拿《意見(jiàn)》當(dāng)“尚方寶劍”很可能會(huì)遭遇現(xiàn)實(shí)中的抵觸。應(yīng)該看到，《意見(jiàn)》更重要的意義是為保險(xiǎn)公司了提供一個(gè)參與競(jìng)爭(zhēng)、完善自身、實(shí)現(xiàn)超越的機(jī)會(huì)。
　　“中國(guó)式”特色之三：這個(gè)市場(chǎng)是區(qū)域發(fā)展不平衡的市場(chǎng)。由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域不平衡，保險(xiǎn)業(yè)也呈現(xiàn)出空間比例失調(diào)、地區(qū)差距顯著的局面。在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)、市場(chǎng)體系相對(duì)完備、基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)健全、人均收入較高、“簇群效應(yīng)”明顯的地區(qū)，保險(xiǎn)企業(yè)面臨有利的需求環(huán)境，而且易于聚集資金、人才、技術(shù)、信息等資源，因此也會(huì)得到更快發(fā)展。無(wú)論是從商業(yè)健康險(xiǎn)的規(guī)模指標(biāo)來(lái)看，還是從其市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化程度來(lái)看，發(fā)達(dá)地區(qū)明顯優(yōu)于落后地區(qū)，沿海明顯優(yōu)于內(nèi)地，東部省份優(yōu)于中西部地區(qū)。
　　此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際運(yùn)行情況、基金結(jié)余情況、社會(huì)對(duì)市場(chǎng)的認(rèn)知和接受程度等也存在顯著的地區(qū)差異，個(gè)別地區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，如果不加改造地直接移植到發(fā)展環(huán)境迥異的其他地區(qū)，很可能出現(xiàn)“南橘北枳”的結(jié)果。地區(qū)之間的差距必須得到尊重，不可能“齊步走”,也不能搞“一刀切”
　　所以，PPP模式的“全面啟動(dòng)”并不意味著迅速的“全面實(shí)現(xiàn)”.醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的這些“中國(guó)式”特色決定了，商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)與發(fā)展的過(guò)程，更類似于“中央選擇指導(dǎo)性規(guī)則、各地區(qū)和社會(huì)成員選擇操作性規(guī)則”的雙重秩序演化路徑，既不能完全在原有傳統(tǒng)實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行，也不能截然割斷或拋棄傳統(tǒng)，因此整個(gè)過(guò)程必然充斥各種爭(zhēng)議和討論，必然交織各種角色沖突與利益摩擦。要用“中國(guó)式”的市場(chǎng)解決好中國(guó)問(wèn)題，恐怕還需假以時(shí)日。
　　無(wú)憂保提示：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制涉及多元主體，必須堅(jiān)持公開(kāi)透明的運(yùn)行前提，建立完善政府部門、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)監(jiān)管部門、醫(yī)院、參保群眾等多元主體共同參與的監(jiān)督體系，一方面要致力于避免過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)或者不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)，維護(hù)市場(chǎng)秩序；另一方面則要特別注意加強(qiáng)消費(fèi)者教育和保護(hù)，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。