【摘要】近日，一種新型的新型的“廈門模式”引起了保險業(yè)內(nèi)人士的普遍關(guān)注。1997年7月，廈門在全國率先建立了政府主導(dǎo)、專業(yè)運作的大病保險制度，經(jīng)過十五年探索，被稱作“廈門模式”的大病保險經(jīng)辦模式日臻成熟，為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)探索了一條成功之路。
　　目前，廈門大病保險參保人數(shù)已達(dá)215萬人，約占全市醫(yī)保IC卡持卡者總數(shù)的98%,覆蓋了包括城鎮(zhèn)職工（含外來員工）、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生在內(nèi)的所有人群。城鎮(zhèn)職工、退休人員的保費標(biāo)準(zhǔn)為每人每月6.86元，其中個人賬戶支付3元，統(tǒng)籌基金支付3.86元，其他人員保費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年度10元，全部由統(tǒng)籌基金支付。
　　在賠付限額和報銷比例上，廈門城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額分別為26萬元、21萬元，報銷比例分別為95%、75%,加上基本醫(yī)療保障10萬元，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的保障限額分別達(dá)到36萬元、31萬元，有效降低了人民群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決因病致貧、因病返貧問題。
　　在廈門，參保人員進(jìn)入大病保險后，無需提前墊付醫(yī)療費，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，達(dá)到大病保險條件的異地就醫(yī)者，社保中心將其材料自動流轉(zhuǎn)至保險公司，保險公司在社保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置受理窗口提供現(xiàn)場服務(wù)，整個理賠服務(wù)完全實現(xiàn)了“零墊付”、“零資料”和“零等待”,并且理賠范圍不受病種限制，與基本醫(yī)療保險覆蓋范圍一樣，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，只要基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金限額用滿后，即進(jìn)入大病保險理賠范圍。
　　2007~2010年，由于基本醫(yī)保政策變動、醫(yī)療費用上漲等因素，大病保險項目虧損達(dá)2800萬元，為適應(yīng)這種變化，廈門市政府自2010年7月以來創(chuàng)新性地采用“契約+托管”的經(jīng)營模式，兼顧了政策性和商業(yè)性，破解了“保本微利”原則下的實際操作難題。
　　在每個醫(yī)保年度初期，保險公司收取保費的5%作為項目管理費，以保證日常運營?？鄢芾碣M后，賠付率超過103%時，超出部分由醫(yī)保基金兜底；賠付率在95~103%時，保險公司收益與賠付率成反比，進(jìn)而產(chǎn)生控制風(fēng)險的動力；賠付率低于95%時，保險公司將退還差額部分的保費至醫(yī)保基金。2010年以來，因政策調(diào)整，保險公司承擔(dān)的賠付責(zé)任相應(yīng)降低，自2012年7月起，在不額外增加投入的條件下，大病保險支付限額在原有基礎(chǔ)上提高10萬元，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%.
　　經(jīng)辦保險公司則建立起與社保醫(yī)療信息平臺實時對接的信息系統(tǒng)，可對醫(yī)療、醫(yī)藥信息進(jìn)行實時監(jiān)控，此外專門建立了包括健康管理、精算團(tuán)隊和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的專業(yè)風(fēng)險管控和巡查隊伍，建立大病保險醫(yī)療費用巡查與理賠勘察聯(lián)動機制，有效發(fā)揮專業(yè)風(fēng)險管理優(yōu)勢。
　　受益于保險公司專業(yè)化經(jīng)營，近5年來，廈門大病保險項目直接扣除不合理醫(yī)療費用達(dá)900余萬元；受益于保險公司靈活的經(jīng)營管理機制，政府每年節(jié)約人力成本、系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費用200余萬元；受益于保險公司成熟的全國網(wǎng)絡(luò)平臺，2010~2012年，該項目審核異地就醫(yī)人員850例，發(fā)現(xiàn)多起使用假發(fā)票、假清單的情況，涉及金額50余萬元。
　　無憂保提示：以上就是廈門模式的相關(guān)信息，給您作為參考。另外，先后參與經(jīng)辦廈門大病保險的兩家保險公司，在人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)發(fā)展、品牌推廣、管理經(jīng)驗積累等方面均獲得了較大提升，政策性業(yè)務(wù)帶動了商業(yè)保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。