近日，長(zhǎng)春市醫(yī)保局正式啟動(dòng)智能監(jiān)督中心，標(biāo)志著長(zhǎng)春醫(yī)保信息化建設(shè)邁上了新的臺(tái)階，為醫(yī)保監(jiān)督工作奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

    長(zhǎng)春醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)是按照省醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)議管理的具體要求，在人社部第五套智能軟件基礎(chǔ)上自行開發(fā)的。長(zhǎng)春醫(yī)保智能監(jiān)督中心的建設(shè)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥監(jiān)督管理的突破，從根本上改變了完全依靠人力監(jiān)督的傳統(tǒng)模式，使醫(yī)藥監(jiān)督管理從人制到機(jī)制、從“以罰代管”到“以防為主”，取得了從“點(diǎn)”上發(fā)現(xiàn)問題，從“面”上解決問題的監(jiān)督輻射效果。

    近年來，隨著長(zhǎng)春醫(yī)保迅猛發(fā)展，醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到658.7萬人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店數(shù)量達(dá)到2491家，每日就診達(dá)到8萬余人次，住院達(dá)到1.5萬人，年支出資金達(dá)到45億元。巨大的工作量使傳統(tǒng)的監(jiān)督辦法難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要，長(zhǎng)春醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)通過事前提醒、事中糾正、事后處理，達(dá)到防患于未然，不僅能夠有效避免協(xié)議扣款和行政處罰，解決“以罰代管”的管理難題，而且有利于改善軟環(huán)境建設(shè)，助推醫(yī)藥市場(chǎng)的健康發(fā)展。

    運(yùn)行過程中，長(zhǎng)春醫(yī)保智能監(jiān)督中心通過強(qiáng)化三方面功能，加快了長(zhǎng)春醫(yī)保醫(yī)藥監(jiān)督數(shù)字化進(jìn)程：一是數(shù)據(jù)宏觀審計(jì)系統(tǒng)，精準(zhǔn)預(yù)測(cè)醫(yī)保運(yùn)行軌跡。通過不斷完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)模型，開展數(shù)據(jù)綜合分析和重點(diǎn)數(shù)據(jù)跟蹤，及時(shí)篩查基金收入和支出過程出現(xiàn)的問題疑點(diǎn)，加強(qiáng)了對(duì)“兩定”單位、參保單位、參保人員違規(guī)情況的監(jiān)督和糾正，保證醫(yī)保基金良性運(yùn)行。二是強(qiáng)大的醫(yī)保智能監(jiān)督計(jì)算機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)，避免了醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。智能監(jiān)督的啟動(dòng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的實(shí)時(shí)提醒，系統(tǒng)以圖形的形式推送事前、事中篩查的疑點(diǎn)信息，反饋定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)違規(guī)提醒的遵從情況，對(duì)多次提醒仍不改正的違規(guī)處方，進(jìn)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)扣罰。同時(shí)，醫(yī)保審核人員還能通過智能監(jiān)管軟件對(duì)藥品、診療、服務(wù)設(shè)施、病種等綜合信息進(jìn)行多種維度分析，查看定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)違規(guī)就診的申訴信息，進(jìn)行復(fù)審和終審。定點(diǎn)醫(yī)院可自行查看事后監(jiān)控篩查出的本醫(yī)院的違規(guī)就診記錄，可以通過監(jiān)督軟件向醫(yī)保局進(jìn)行申訴反饋，確保了監(jiān)督檢查工作的客觀公正。三是開發(fā)醫(yī)保遠(yuǎn)程影音監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)督管理數(shù)字化。開發(fā)的覆蓋全市“兩定”“醫(yī)保影像監(jiān)督系統(tǒng)”，通過安裝360度旋轉(zhuǎn)功能攝像頭，實(shí)時(shí)調(diào)取參保人員在“兩定”使用醫(yī)?？?/a>情況，糾正違規(guī)對(duì)銷售非醫(yī)保項(xiàng)目規(guī)行為。通過在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝身份識(shí)別系統(tǒng)，有效防止患者冒名住院違規(guī)行為，并通過電子病歷監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)生治療過程納入監(jiān)控范圍，對(duì)醫(yī)生開大處方、串換藥品等違規(guī)行為實(shí)行即時(shí)封鎖。同時(shí)計(jì)算機(jī)總額控制數(shù)據(jù)模型，可以有效控制總額調(diào)控后出現(xiàn)的推諉患者、分解住院等問題，確保群眾順利就醫(yī)，放心治療。