【導(dǎo)讀】:上了醫(yī)療保險就能“保險”嗎？具體報銷是如何計算的？中國社保網(wǎng)編輯特別梳理北京基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，并采訪了相關(guān)專家，為大家撰寫本文，解開困惑。醫(yī)保患者就醫(yī)醫(yī)院有一定限制，中國社保網(wǎng)創(chuàng)始人余清泉提醒 ...

　　上了醫(yī)療保險就能“保險”嗎？具體報銷是如何計算的？中國社保網(wǎng)編輯特別梳理北京基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，并采訪了相關(guān)專家，為大家撰寫本文，解開困惑。

　　（一）就醫(yī)醫(yī)院范圍的限制

　　醫(yī)保患者就醫(yī)醫(yī)院有一定限制，中國社保網(wǎng)創(chuàng)始人余清泉提醒可以簡要記憶為“4+A+急+中+專”：

　　參保人員自己選擇的4家個人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

　　A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（動態(tài)管理，現(xiàn)有約20家，對全市醫(yī)保患者放開）；

　　急診（緊急情況下可以不受個人所選限制，就近就醫(yī)）；

　　定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院（對中醫(yī)醫(yī)院放開）；

　　定點(diǎn)專科醫(yī)院（對?？漆t(yī)院放開，包括口腔醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院等）。

　　除開上述“4+A+急+中+專”的情況，都需要自費(fèi)。

　　（二）診療范圍的限制

　　基本保險不予支付費(fèi)用的診療項目范圍

　　(1)服務(wù)項目類

　　掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

　　出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)(急診除外)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。

　　(2)非疾病治療項目類

　　各種美容(生活美容、醫(yī)學(xué)美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等；

　　各種減肥、增胖、增高項目。

　　各種健康體檢。

　　各種預(yù)防、保健性的診療項目。

　　牙科整畸、牙科烤瓷。

　　各種醫(yī)療咨詢(不含精神科咨詢)、醫(yī)療鑒定。

　　(3)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查治療項目

　　眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

　　各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。

　　(4)治療項目類

　　各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;

　　除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植

　　近視眼矯形術(shù)

　　氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

　　(五)其他

　　各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目

　　各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　（三）用藥范圍的限制

　　幾乎每位去醫(yī)院就醫(yī)者都會遇到這樣的情況，在掛號、開藥時醫(yī)務(wù)人員總是要問患者是醫(yī)保還是公費(fèi)醫(yī)療或是自費(fèi)。難道看病、吃藥也要"看人下菜碟"？其實(shí)不是，是因為如果您是醫(yī)?；颊?，有相應(yīng)的藥品目錄，只有在這目錄范圍內(nèi)的才能報銷。

　　部頒藥品目錄：國家會統(tǒng)一由部委頒布基本醫(yī)療保險藥品目錄。

　　地方藥品目錄：地方可以根據(jù)地方情況予以調(diào)整，但調(diào)整范圍限制在15%范圍內(nèi)。

　　醫(yī)保目錄里的藥品是如何確定的呢？——一般來說，選擇的原則是安全可靠、費(fèi)用合理、臨床必需；而一些費(fèi)用比較貴、副作用大、臨床應(yīng)用少的藥品不列入目錄，如果患者要使用只能自費(fèi)。

　　（四）起付線的設(shè)置

　　起付線的設(shè)置可以保證基本醫(yī)療保險基金用于最需要的“中端”保障上，并抑制患者的過度就醫(yī)道德風(fēng)險。

　　北京市在職職工門急診起付線：全年累計1800元（按年累計）；

　　北京市在職職工住院起付線：首次1300元，之后減半（按次計算）；

　　北京市退休職工門急診起付線：全年累計1300元（按年累計）；

　　北京市退休職工住院起付線：首次1300元，之后減半（按次計算）；

　　（五）報銷比例共付

　　對于符合報銷范圍、在起付線以上的治療費(fèi)用，采取比例共付的方式報銷。

　　北京市在職職工門急診：全年累計1800元（按年累計）以上，普通醫(yī)院報銷70%，社區(qū)醫(yī)院報銷90%；

　　北京市在職職工住院：首次1300元，之后減半（按次計算）以上，按治療費(fèi)用、醫(yī)院級別分段超額累進(jìn)報銷，如：三級醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報銷85%；3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報銷90%；超過4萬元到基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%；

　　北京市退休職工門急診：全年累計1300元（按年累計）以上，報銷90%；

　　北京市退休職工住院：首次1300元，之后減半（按次計算）以上，退休職工在起付線以上，報銷后自付比例是在職職工的60%；在職職工報銷圖表

　　一級醫(yī)院               二級醫(yī)院               三級醫(yī)院

　　統(tǒng)籌支付   個人支付     統(tǒng)籌支付  個人支付     統(tǒng)籌支付   個人支付

　　起付標(biāo)準(zhǔn)-----3萬元      90%        10%          87%      13%          85%       15%

　　3萬以上------4萬元      95%        5%           92%      8%           90%       10%

　　4萬以上-----封頂線      97%        3%           97%      3%           95%        5%

　　超過封頂線的部分由大額醫(yī)療費(fèi)用互助金支付70%，個人支付30%，大額醫(yī)療費(fèi)用互助金累計支付10萬元/年度。

　　（六）北京醫(yī)保個人賬戶設(shè)置

　　職工參保后會拿到一個北京銀行的活期存折，其利息是按照同期居民活期存款利率計算的，但國家不收取賬戶中存款的利息稅。因此參保人員只能從這個賬戶里往外取錢，而不能存錢。一般到門診看小病的錢由個人賬戶出，個人賬戶里的錢個人可以自由支配，原則上是用來支付日常小額醫(yī)療費(fèi)用和按規(guī)定應(yīng)該由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（七）北京醫(yī)保不予報銷的情形

　　以下6類費(fèi)用按規(guī)定不能報銷：

　　非定點(diǎn)零售藥店購藥；

　　因交通事故、醫(yī)療事故或其他事故造成傷害的費(fèi)用；

　　因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的費(fèi)用；

　　因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的費(fèi)用；

　　在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進(jìn)行治療的費(fèi)用；

　　按照醫(yī)保規(guī)定一些自費(fèi)的項目，如牙齒的鑲復(fù)就不能報銷，種牙、補(bǔ)牙、潔牙等費(fèi)用。