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堅(jiān)持循序漸進(jìn)——“一個(gè)制度”的理想成為現(xiàn)實(shí)
東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展至今經(jīng)歷了五個(gè)階段，重大政策調(diào)整四次。其中的五個(gè)階段分別是：探索準(zhǔn)備階段（1992年3月到2000年4月），東莞市完成了對(duì)社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)模式探索工作，并在運(yùn)作過(guò)程中總結(jié)出來(lái)的許多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為今后東莞醫(yī)保制度發(fā)展提供了借鑒；高速發(fā)展階段（2000年5月到2004年6月），東莞對(duì)醫(yī)保制度實(shí)施第一次重大改革，建立了綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)及住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩式并行的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人和社保共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。這一階段，東莞不論參保人數(shù)規(guī)模、基金征繳還是管理服務(wù)水平，均走在了全省的前列。在改革中，東莞首次將外來(lái)務(wù)工的新莞人納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，為后來(lái)國(guó)家建立和完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了重要參考依據(jù)；城鄉(xiāng)并進(jìn)階段（2004年7月至2008年6月），東莞依據(jù)企業(yè)職工醫(yī)保制度模式（也稱制度的“同軌”）建立了面向城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是東莞醫(yī)保制度第二次重大改革；城鄉(xiāng)一體階段（2008年7月至2013年9月），東莞通過(guò)“職工醫(yī)?？燔嚥患铀伲r(nóng)居民醫(yī)保慢車勤加速”，實(shí)現(xiàn)了兩制度的對(duì)接與合并，徹底突破了醫(yī)保的城鄉(xiāng)二元分割和職工與居民間的分割，提高了全市醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)模和層次，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)和調(diào)劑共濟(jì)能力，同時(shí)，依托“政府辦、政府管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開展社區(qū)門診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)由過(guò)去“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉(zhuǎn)變，全面提高了醫(yī)療保障水平；公平全民醫(yī)保階段（2013年10月起），實(shí)現(xiàn)了“一個(gè)制度”保障全民的理想目標(biāo)，建立由“基本險(xiǎn)”、“補(bǔ)充險(xiǎn)”、“大病險(xiǎn)”構(gòu)成的統(tǒng)一制度，所有參保單位在參加“基本險(xiǎn)（含大病險(xiǎn)）”的同時(shí)，可以有選擇地參加“補(bǔ)充險(xiǎn)”。堅(jiān)持基本保障——群眾分享了改革發(fā)展的成果
全民公平醫(yī)保制度的改革，加上“低水平繳費(fèi)、高標(biāo)準(zhǔn)享受待遇”的制度實(shí)踐，提高了醫(yī)保參保的吸引力，保證了制度“低水平、廣覆蓋”。到2014年6月底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保達(dá)621萬(wàn)人，而且隨著外來(lái)務(wù)工人員在校就讀子女（近百萬(wàn)人）參保試點(diǎn)的擴(kuò)大，以及非本市戶籍靈活就業(yè)人員參保政策的落實(shí)，醫(yī)保制度將基本覆蓋全市822萬(wàn)常住人口。從繳費(fèi)政策來(lái)看，東莞醫(yī)保“基本險(xiǎn)”從2000年開始就沒(méi)有執(zhí)行“統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶”的結(jié)合模式，而是根據(jù)實(shí)際情況，只實(shí)行了“住院統(tǒng)籌”模式，參保繳費(fèi)費(fèi)率15年不變；即便2008年10月開展了社區(qū)門診醫(yī)保，也只實(shí)行“門診統(tǒng)籌”，從而，提高了基金調(diào)劑能力和使用效率，有效降低了參保繳費(fèi)水平。參保人每月繳費(fèi)僅為“上年度全市職工月平均工資”的3％，其中住院統(tǒng)籌2個(gè)百分點(diǎn)，門診統(tǒng)籌1個(gè)百分點(diǎn)。今年7月份開始，參保繳費(fèi)按2013年度2506元的平均工資征繳，每個(gè)參保人只需要承擔(dān)75.18元/月（其中財(cái)政為每個(gè)企業(yè)職工補(bǔ)貼5.01元/月，為每個(gè)農(nóng)居民和學(xué)生補(bǔ)貼37.59元/月），繳費(fèi)水平遠(yuǎn)低于全國(guó)企業(yè)職工繳費(fèi)的平均水平。
從待遇政策來(lái)看，東莞更有其獨(dú)特之處。醫(yī)保“基本險(xiǎn)”參保人，除住院和門診醫(yī)療保障外，在不增加繳費(fèi)的前提下，同時(shí)享受“重大疾病和意外傷害保障”和“生育醫(yī)療保障”。參保人住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例最高達(dá)95%（退休人員為100%），門診基本醫(yī)療費(fèi)按70%報(bào)銷，不設(shè)封頂線；住院及特定門診年度最高支付限額20萬(wàn)元，大病險(xiǎn)的年度最高支付限額為30萬(wàn)元，另設(shè)20萬(wàn)元/年的意外傷害保障，累計(jì)后，年度最高支付限額達(dá)到70萬(wàn)元。女性參保人或男性參保人的配偶生育，并符合政策條件的，還可以享受順產(chǎn)一次性2000元、剖宮產(chǎn)一次性3500元的生育醫(yī)療待遇。
44歲的石明禮來(lái)自重慶，是東莞鎂達(dá)五金制品有限公司的一名職工，2014年3月31日因膽石癥并膽囊炎住院，經(jīng)過(guò)萬(wàn)江醫(yī)院22天的住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用10402.44元，報(bào)銷9248.76元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)88.9%。
79歲的葉沃開是東莞市大朗鎮(zhèn)居民，因支氣管炎于2014年6月16日在大朗醫(yī)院住院治療9天，總費(fèi)用8125.09元，報(bào)銷7041.00元，實(shí)際報(bào)銷比例高達(dá)86.7%。
36歲的祁智聰，公務(wù)員，2014年2月17日因生長(zhǎng)激素型垂體瘤高脂血癥在市人民醫(yī)院住院治療12天，總費(fèi)用32526.84元。市人民醫(yī)院屬三級(jí)甲等醫(yī)院，“基本險(xiǎn)”住院報(bào)銷比例只有80%，但是，由于該參保人除了參加“基本險(xiǎn)”外，還參加“補(bǔ)充險(xiǎn)”+“公務(wù)員補(bǔ)助”，此次報(bào)銷29206.72元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到了89.8%。
必須說(shuō)明的是，東莞門診醫(yī)保開展整整五年時(shí)間，每年可引導(dǎo)近1200萬(wàn)人次的“門診”下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，不但緩解了大醫(yī)院人滿為患的“就醫(yī)難”現(xiàn)象，而且極大地解決了群眾“看病貴”的問(wèn)題。目前，社區(qū)門診首診的次均費(fèi)用只有76元，報(bào)銷比例65%左右，個(gè)人自付不到27元/次。例如，40歲的陳梅英，今年因急性支氣管炎在高埗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診治療，110.89元的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷了68.7%，自己只要拿出34.67元。
堅(jiān)持管理優(yōu)先——保證了制度的效率與公平
無(wú)論是全民“一個(gè)制度”的構(gòu)建，還是“較低繳費(fèi)、較高保障”的實(shí)現(xiàn)，除了科學(xué)的制度設(shè)計(jì)之外，離不開管理體制機(jī)制和手段的創(chuàng)新。2001年，東莞市成立社會(huì)保障局（下設(shè)社?；鹬行模?，獨(dú)立列入政府序列，全面管理所有社會(huì)保險(xiǎn)政策與業(yè)務(wù)，避免了“條塊分割”和“五龍治水”現(xiàn)象。社保局獨(dú)立的話語(yǔ)權(quán)和主導(dǎo)權(quán)，有效解決了構(gòu)建一體化醫(yī)保體系中“多頭”管理體制和“多樣”管理模式的難點(diǎn)，以及由此造成的社保管理資源浪費(fèi)、醫(yī)保管理的效率和質(zhì)量不高的問(wèn)題。
同時(shí)，東莞社保局不斷加大探索力度，在嚴(yán)格執(zhí)行“三大目錄（用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）”的基礎(chǔ)上，通過(guò)優(yōu)化管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為和參保人的就診習(xí)慣。從2008年開始，住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式逐步調(diào)整，由過(guò)去的“總量控制、定額結(jié)算”為主體的人頭定額結(jié)算方式，調(diào)整為現(xiàn)行的“總額預(yù)付”結(jié)算方式；門診醫(yī)療，則堅(jiān)持對(duì)參保人執(zhí)行“指定社區(qū)首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)政策，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行“總量控制、定額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的做法。近幾年，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行一直保持較好的運(yùn)行狀態(tài)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效控制，大大降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患的三方共贏。
在醫(yī)保管理手段上，東莞堅(jiān)持信息化和社會(huì)化管理的結(jié)合。以“城鄉(xiāng)一體化社會(huì)保險(xiǎn)管理與服務(wù)平臺(tái)”為依托，與全市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、銀行、參保單位、相關(guān)政府部門等網(wǎng)網(wǎng)相連，打造以社保信息系統(tǒng)為中心的公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加上人手一張的社?？?，以及“社?？ㄔ\療一卡通”系統(tǒng)的建設(shè)，醫(yī)保的社會(huì)化管理服務(wù)水平得到極大提高。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看病、購(gòu)藥均可通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，極大方便了參保人，減少了社會(huì)成本。到2014年6月底，全市101家定點(diǎn)醫(yī)院（市內(nèi)68家，市外33家）、168家定點(diǎn)藥店、391家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、19家定點(diǎn)門診部，除市外3家定點(diǎn)醫(yī)院外，全部實(shí)現(xiàn)了電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，近年來(lái)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算率始終保持在99%以上。
在東莞醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，有許多值得回味和總結(jié)的地方，其中最主要的一點(diǎn)是，東莞醫(yī)保從起步之初，就大膽突破思維瓶頸，以戰(zhàn)略的意識(shí)、長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃、普惠民生的意愿，一步一個(gè)腳印地落實(shí)著“人人公平享有基本醫(yī)療保障”的理念。圍繞這一理念，東莞很好完成了醫(yī)保從“制度體系”到“管理服務(wù)”的頂層設(shè)計(jì)，做到了醫(yī)保的“保基本、分層次、廣覆蓋、可持續(xù)”，也贏得了全社會(huì)的廣泛贊譽(yù)。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
