1問：該按病種報，還是實際費用報？

問：有的地方按照發(fā)生的大額費用進行報銷，有的地方按大病病種報銷。這兩種報銷模式有什么區(qū)別？各地報銷標準是否達到50%？

朱銘來（南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)保研究中心主任）：從管理角度來看，按病種來報銷相對科學(xué)，因為報銷目錄比較明確，可以比較好地控制醫(yī)保的支付風(fēng)險。

不足之處在于，對病種的保障規(guī)定過于剛性，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多病種的定義不斷發(fā)生變化，很多病例難以區(qū)分出屬于何種病種范疇，在保險公司賠付的時候容易產(chǎn)生糾紛。按費用報銷則不存在該問題。

從去年運行情況來看，試點地區(qū)基本達到報銷比例不低于50%的要求。

但補償?shù)膶嶋H效果受各地起付線、封頂線、報銷目錄、報銷額度等方面的影響，合規(guī)費用范圍并不一致，造成各地參保（合）患者的個人承擔比例會有所不同，差異比較大。

《通知》提到，加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度。對這3個重大問題的研究非常有必要，最好能對合規(guī)費用范圍作一個指導(dǎo)性的界定，更好地降低參保（合）人的家庭醫(yī)療費用負擔。

筆者：山東較早在全省推行新農(nóng)合大病保險制度。從實際運行情況來看，山東省大病保險使補償比例又提高了14.58個百分點，實際補償比達到68.71%，高于國家關(guān)于“實際支付比例不低于50%”的政策要求。該省大病保險制度去年底已推廣至城鎮(zhèn)參保居民。

從青海省保監(jiān)局了解到，截至2013年11月，大病保險累計結(jié)報31953人次，結(jié)報金額達到17567.97萬元，件均結(jié)報金額5498.07元，人均賠付率76.63%，也超過國家50%的要求。

2問：只交20元，保得住大病嗎？

問：目前各地的籌資標準在人均20元左右，但按照當時國務(wù)院醫(yī)改辦對一萬多個數(shù)據(jù)的測算，要達到人均籌資40元，才能有效緩解因病致貧。20元的籌資水平是否夠用？醫(yī)保結(jié)余能用多長時間？

朱銘來：是否夠用，要結(jié)合當?shù)氐陌l(fā)病率、合規(guī)費用范圍、報銷額度、共付比例等來看。我們的研究團隊曾經(jīng)進行過測算，短期以內(nèi)，醫(yī)保結(jié)余資金應(yīng)該夠用。

但是，我們的研究依據(jù)的是各省省一級公開的醫(yī)保信息，假定了一定的發(fā)病率、基本醫(yī)保結(jié)余水平、明確的病種費用等，實際情況是各地城鄉(xiāng)大病保險大多以市縣兩級為統(tǒng)籌單位，沒有到省一級。各地發(fā)病率、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保支付能力也差異很大，不能一概而論。

張碩（世界銀行高級衛(wèi)生經(jīng)濟專家）：疾病造成的災(zāi)難性支出，具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應(yīng)由社會保險來承擔。與國內(nèi)醫(yī)保設(shè)立封頂線的做法不同，國際上通用的做法是對疾病支出設(shè)立止損點，即參保人看病的自付費用達到一定水平，新增的費用就全部由保險來承擔了。

當然，我國現(xiàn)有基本醫(yī)保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障，也是一種過渡辦法。

筆者：山東、青海實施效果相對好一些。

山東省新農(nóng)合大病保險以省為統(tǒng)籌單位。因此，雖然人均籌資水平只有15元，但是統(tǒng)籌層次高，基金池子大，更好地發(fā)揮大數(shù)法則的優(yōu)勢，在一定程度上防止了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

截至去年9月底，大病保險累計補償大病患者30.14萬人次，合計花費醫(yī)療費用31.37億元，新農(nóng)合及大病保險實際補償20.95億元，其中大病保險補償4.06億元。

青?；I資水平幾乎是全國最高，達到人均50元，效果也是最好的。合規(guī)的費用報銷目錄達到1113項，幾乎是全國最寬的。受益大病保險政策，大病參保（合）患者人均自付不到7000元，個人支出占比不到25%。其中報銷額度最高的患者達到24萬元。

2012年青海農(nóng)牧民人均純收入為5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1.5次計算，上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。