常熟市參保人員就醫(yī)管理 新辦法元旦起實施　　近日出臺的《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理辦法》將于2014年1月1日起正式實施，冒名就醫(yī)超量購藥將被記入誠信檔案實施重點監(jiān)控。

　　近日出臺的《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理辦法》規(guī)定，偽造、涂改醫(yī)保票據(jù)，以欺騙手段重復開藥、超量開藥等行為將被記入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保信用系統(tǒng)，實施重點監(jiān)控?！掇k法》將于2014年1月1日起正式實施。

　　《辦法》規(guī)定，參保人員在定點零售藥店購藥時，1天內劃卡結算1次，1個月內結算累計不超過10次;在本市二級及二級以上定點醫(yī)療機構1天內劃卡結算不超過2次，1個月內劃卡結算累計不超過10次。超過劃卡規(guī)定次數(shù)，參保人員確因病情需要購藥，可持卡到市定點醫(yī)療機構配購藥品;確因病情需要就醫(yī)，可先用現(xiàn)金結付，然后持病歷、社會保障卡、有效票據(jù)至社保經(jīng)辦機構審核報銷。

　　《辦法》通過規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，進一步細化醫(yī)保工作管理，保障全市職工醫(yī)療保險參保人員的權益，保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行和基金安全。當參保人員普通門診就診次數(shù)和費用出現(xiàn)異常情況時，參保人員需在10個工作日內，攜帶有效證件及相關資料到社保經(jīng)辦機構說明情況;逾期不說明情況或理由不充分的，社保經(jīng)辦機構將立案調查，自立案調查之日起暫停其劃卡服務，并書面通知參保人。

　　同時，市人社部門通過醫(yī)療保險信用管理系統(tǒng)為參保人員建立醫(yī)療保險誠信檔案。如參保人員出現(xiàn)偽造、涂改醫(yī)療保險票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥或無病配藥;轉賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益;將本人的社會保障卡轉借或有償轉讓給他人使用或使用他人社會保障卡并發(fā)生醫(yī)療費用;冒名住院或虛假住院騙取醫(yī)療保險基金等情形時，將記入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，實施重點監(jiān)控。一經(jīng)查實，社保部門將視情節(jié)輕重追回違規(guī)費用或處罰金，并暫停劃卡。涉嫌違法的，將依法移送司法機關。