“90后”小麗是在小區(qū)自家六樓墜落摔傷的，造成胸椎等多處骨折。她在醫(yī)院住院治療14天，花費(fèi)12萬(wàn)余元。小麗的母親說(shuō)，當(dāng)晚小麗喝過(guò)酒，因天熱準(zhǔn)備開窗時(shí)不慎墜落。事發(fā)前，小麗已參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。

出院后，小麗便向新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)提出報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的申請(qǐng)，并按要求提供了病歷本、醫(yī)藥發(fā)票等材料。然而，萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室卻作出不予核銷的處理決定。新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)方面稱，小麗不是開窗墜落的，而是酗酒后跳樓自殺自殘，不符合報(bào)銷相關(guān)規(guī)定，不能核銷。

兩次民事訴訟被駁回后，小麗向遼中縣人民法院提起了行政訴訟，要求新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室報(bào)銷給付醫(yī)療費(fèi)用。

小麗墜樓摔傷原因是否屬于酗酒、自殺自殘成為爭(zhēng)議焦點(diǎn)。遼中縣法院審理認(rèn)為，新農(nóng)合醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室不同意報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)所認(rèn)定的基本事實(shí)是小麗酒后自己跳樓，不在報(bào)銷項(xiàng)目范圍，但其不能提供足夠的證據(jù)加以證明。另外，新農(nóng)合醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室調(diào)查社區(qū)兩名群眾的證據(jù)，只是聽說(shuō)小麗是自己從樓上跳下，系屬傳來(lái)證據(jù)，其效力不符合行政訴訟證據(jù)的有關(guān)規(guī)定，不具有證明力。因此，新農(nóng)合醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室應(yīng)履行給付職責(zé)。新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室提起上訴。

二審法院審理認(rèn)為，因酗酒、自殺自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬診療項(xiàng)目范圍。因酗酒所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)指酗酒引起身體不適而直接發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。小麗的醫(yī)療費(fèi)用系其酒后摔傷產(chǎn)生的，不屬因酗酒而直接發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合不能以其酗酒為由拒絕給付醫(yī)療費(fèi)用。小麗是否存在自殺自殘的情形，新農(nóng)合沒(méi)能提出有效證據(jù)證明；另一方面，根據(jù)小麗提供的證據(jù)并結(jié)合常識(shí)分析，不能推定其存在自殺自殘傾向，不能認(rèn)定存在自殺自殘情形。新農(nóng)合不能以其自殺自殘為由拒絕給付醫(yī)療費(fèi)用。（邵小桐）