實(shí)務(wù)分析

　　張顯良 薛善蒙

　　以城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)為代表的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)，以其“短期健康險(xiǎn)”的屬性和“大單”的特質(zhì)，已經(jīng)成為各財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)公司的團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的必爭(zhēng)之地。但是，隨著該項(xiàng)業(yè)務(wù)的大范圍操作，一些有違行規(guī)和理賠實(shí)效最大化的風(fēng)險(xiǎn)也開(kāi)始顯現(xiàn)，另外，由于信息的不對(duì)稱(chēng)性和信用體系的不完備給政府和企業(yè)間的合作帶來(lái)了一些新的風(fēng)險(xiǎn)，使政府合作者中途退出，導(dǎo)致合作成員蒙受不同程度的損失。筆者就防范社補(bǔ)業(yè)務(wù)商業(yè)化運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)提出了一些建議。

　　慎選合作伙伴

　　爭(zhēng)取最大授權(quán)

　　在合作伙伴的選擇上應(yīng)遵循以下原則：核心能力具有互補(bǔ)性。通過(guò)分析自身的核心能力和市場(chǎng)需求來(lái)確定合作伙伴必須擁有哪些核心能力。就社補(bǔ)業(yè)務(wù)而言，在政府合作伙伴的選擇上：首先，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控較好，賠付率不超標(biāo);第二，領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)開(kāi)明，組織結(jié)構(gòu)相似，易于彼此之間的溝通和理解;第三，能力在某種程度上的可替代性，這樣可以增強(qiáng)群體決策過(guò)程彼此之間的理解程度。

　　為了客觀科學(xué)地評(píng)價(jià)社補(bǔ)業(yè)務(wù)的情況，項(xiàng)目運(yùn)作初期必須由各成員和專(zhuān)家一起進(jìn)行效益評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)計(jì)，效益評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則：指標(biāo)和評(píng)價(jià)目的相一致的原則;指標(biāo)以定量化為主，定量和定性相結(jié)合的原則;評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的各個(gè)指標(biāo)相關(guān)性的原則;可操作性原則。指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮到所需數(shù)據(jù)的可獲得性、指標(biāo)的動(dòng)態(tài)性和可跟蹤性。

　　提高基本醫(yī)療

　　賠付起付線標(biāo)準(zhǔn)

　　將醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療的封頂線由原來(lái)的3萬(wàn)元到4萬(wàn)元提高至5萬(wàn)元到7萬(wàn)元。并且嚴(yán)格執(zhí)行以下條款：“職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并已繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由于單位或本人原因中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效期，被保險(xiǎn)人停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的大額補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付;但由于單位或本人原因未繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)公司則不予賠付”，能有效提高政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)控責(zé)任心、降低保險(xiǎn)公司賠付率。

　　建立嚴(yán)格的醫(yī)療巡查體系

　　醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審核的內(nèi)容包括：審核所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在治療上是否必須;審核所提供的醫(yī)療服務(wù)水平是否恰當(dāng)。

　　醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的審核包括：

　　1.住院前的審核。住院前審核要確定是否必須住院，如果審核結(jié)果必須住院治療，則必須確定所要使用的治療方法、治療程序及所建議的住院時(shí)間是否恰當(dāng)。

　　2.住院期間的審核。住院期間的審核應(yīng)在醫(yī)院進(jìn)行，通過(guò)查看病例、各種化驗(yàn)檢查和其他醫(yī)療記錄，以確定所進(jìn)行的治療對(duì)病情是否恰當(dāng)，確定住院時(shí)間的長(zhǎng)短和是否需要繼續(xù)住院治療。

　　3.出院后治療計(jì)劃的審核。主要是確定出院后是否需要繼續(xù)治療，如需要繼續(xù)治療，則要及時(shí)制定治療方案。

　　加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

　　專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，應(yīng)通過(guò)協(xié)議明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的不良行為。

　　應(yīng)積極收集和分析醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和信息，定期編發(fā)醫(yī)療信息通訊，供療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生學(xué)習(xí)參考。利用專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行授課和病例分析，幫助醫(yī)生不斷提高醫(yī)療水平，針對(duì)疑難雜癥和臨床治療提供具體的技術(shù)指導(dǎo)。同時(shí)，可以利用先進(jìn)的寬帶網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，降低醫(yī)療服務(wù)和管理成本。為了加強(qiáng)管理，必須制定嚴(yán)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況決定下一年是否續(xù)約。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理還可以通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用償付方式的管理，建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制。