我市最新制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》規(guī)定，參保人患門診大病需在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，否則我市醫(yī)保基金將不支付其相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但以下3種情形除外：

我市出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法，以維護(hù)醫(yī)保基金的安全性。（資料圖片）

   3種情形市外看門診大病可報(bào) 
    
    1.發(fā)生急診搶救的；

    2.在本市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員，在國(guó)內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）其他地區(qū)長(zhǎng)期居住，在居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)第一類門診大?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、慢性肝功能不全等）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且已向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理了備案手續(xù)的；

    3.長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案的。

    門診大病最高可記賬90% （注：門診大病種類一二類后面有詳細(xì)說明）

    根據(jù)門診大病的管理辦法規(guī)定，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診大?。ǖ谝活悾┰陂T診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，其在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，屬于門診大病相應(yīng)的門診專科范圍內(nèi)的，按70%分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍。享受門診大?。ǖ谝活悾┐龅挠行跒閮赡?。

    而綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因第二類門診大病（如：慢性腎功能不全即尿毒癥期門診透析、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療等），經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付.

    費(fèi)用需在12個(gè)月內(nèi)報(bào)銷

    除醫(yī)保舉報(bào)辦法外，市社保局還制定了《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），以規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷，保障參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的及時(shí)償付。一旦參保人就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起12個(gè)月內(nèi)（住院從出院日起算），向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

    《管理辦法》規(guī)定，對(duì)市外就醫(yī)符合深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的參保人，其在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷不得高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)償付報(bào)銷；低于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。若參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的，不予報(bào)銷。

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