很多有社保的人都認(rèn)為，與醫(yī)療相關(guān)的一些費(fèi)用都可以得到社會(huì)的補(bǔ)償。

實(shí)際上，一些費(fèi)用，如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等都無法得到補(bǔ)償，這些費(fèi)用都需要通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)來彌補(bǔ)。該怎樣購(gòu)買商業(yè)險(xiǎn)呢?

案例

劉先生是國(guó)有大型企業(yè)員工，除享受 “五險(xiǎn)一金”(養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和住房公積金)以外，還投保了商業(yè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)。劉先生2009年3月份因病住院，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5000元，另外花去營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等1500元。社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付了3000元，劉先生本人現(xiàn)金支付3500元。

劉先生出院后，持住院期間醫(yī)藥費(fèi)用單據(jù)等相關(guān)證明到所投保的保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠，保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)用2000元，而營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等1500元沒有得到賠付。對(duì)此，劉先生不解，他想知道投保了商業(yè)險(xiǎn)為何不能得到賠償?

兩個(gè)險(xiǎn)種可賠付

醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或遭受意外傷害而需治療時(shí)提供經(jīng)濟(jì)上的保障，補(bǔ)償被保險(xiǎn)人實(shí)際所花醫(yī)療費(fèi)用，避免或減少被保險(xiǎn)人可能遭受的物質(zhì)利益的損失。

首先需要明確兩個(gè)概念，商業(yè)健康險(xiǎn)分為費(fèi)用補(bǔ)償型和定額給付型。前者指為被保險(xiǎn)人提供各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，其中醫(yī)療費(fèi)用通常是指醫(yī)療過程中發(fā)生的各種費(fèi)用，包括治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院床位費(fèi)等，它為其中一項(xiàng)或若干項(xiàng)的費(fèi)用埋單。后者是指當(dāng)保險(xiǎn)合同約定的事件發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司給付被保險(xiǎn)人約定的金額。

人身保險(xiǎn)合同分為定額保險(xiǎn)合同和補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同。人的壽命和身體無法用金錢來衡量，所以人壽保險(xiǎn) (資訊,產(chǎn)品,論壇) 合同大都為定額給付型。而醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的險(xiǎn)種屬于補(bǔ)償性。

醫(yī)療保險(xiǎn)與一般人壽保險(xiǎn)的性質(zhì)不同，是一種損失補(bǔ)償，不能重復(fù)報(bào)銷。確切地說，醫(yī)療保險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) (資訊,產(chǎn)品,論壇) 范圍，屬有限責(zé)任，被保險(xiǎn)人不能因疾病或遭受意外傷害而從中獲利。因此，除定額醫(yī)療保險(xiǎn)外，賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)額之內(nèi)且最高不能超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。即醫(yī)療費(fèi)用是可以通過計(jì)算來賠償?shù)摹?/P>

根據(jù)其性質(zhì)，保險(xiǎn)人只能負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，且不允許被保險(xiǎn)人額外受益。醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵因素是治療，所以完成了治療的過程就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的。保險(xiǎn)公司只是在保險(xiǎn)額度內(nèi)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，凡在治療過程中發(fā)生的不需要被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的任何醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司亦不承擔(dān)支付責(zé)任。因此，保險(xiǎn)公司只能賠付劉先生在住院期間實(shí)際花費(fèi)的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用剔除社會(huì)統(tǒng)籌支付之后剩余的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用2000元，而營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等都不在保險(xiǎn)公司賠付之列。

定額給付優(yōu)先選

像劉先生這樣參加了“五險(xiǎn)一金”，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，是不是在得到社會(huì)保障賠付后就無法享受雙重賠付了?答案當(dāng)然是否定的。

實(shí)際上，并不是所有的醫(yī)療保險(xiǎn)都不能得到雙重賠付。已參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或已投保了費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)，還可選擇定額給付型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，用于彌補(bǔ)住院期間除醫(yī)療費(fèi)以外的其他損失，如帶有住院津貼性質(zhì)的險(xiǎn)種。這類保險(xiǎn)按照事前約定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行賠付，根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司的理賠金額可能高于或低于實(shí)際支出，與醫(yī)療費(fèi)用并不沖突，用以支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、車船費(fèi)、陪伴費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等社保和費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不了的醫(yī)療費(fèi)用。理賠時(shí)可不需原始發(fā)票，不受費(fèi)用補(bǔ)償原則的種種限制。

如果是單位集體投保，還可考慮專門為銜接社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的各種補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)，以彌補(bǔ)不足。在選擇商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，關(guān)鍵是要結(jié)合自己的實(shí)際情況，進(jìn)行組合投保，以便能使自己在遭受風(fēng)險(xiǎn)時(shí)獲得最大限度的保障。