定點醫(yī)院出現(xiàn)“亂開藥”等違規(guī)行為，是否該面臨“停牌”處罰?有的參保人員利用醫(yī)保待遇非法“套現(xiàn)”牟利，可否“凍結(jié)”其刷卡結(jié)算?昨日下午，市府法制辦召開《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》立法聽證會，市民代表、定點零售藥店代表、定點醫(yī)療機構代表、基層工會代表、人大代表、政協(xié)委員等18位聽證代表一致認為立規(guī)約束勢在必行，但是要制定好具體操作細則，以管好用好老百姓的“養(yǎng)命錢”。

聽證會后，市人力資源和社會保障局負責人表示，將認真梳理聽證代表的意見，并據(jù)此對《草案》進行必要的修改。

定點機構“違規(guī)”可先亮“黃燈”

聽證議題：對嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店相關科室和工作人員，采取暫停其醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施，是否起到足夠的警示作用?

相關背景：暫停醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施，是指定點醫(yī)療機構、定點零售藥店相關科室全部或者部分醫(yī)師(藥師)，其在為就醫(yī)者提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)算支付。由于該措施的實施，參保人員在就醫(yī)時就有可能不再選擇上述被暫停醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的科室或其部分醫(yī)師(藥師)，致使該科室全部或者部分醫(yī)師(藥師)的執(zhí)業(yè)活動受到限制。

對于該議題，聽證代表普遍贊好。傅維安代表認為，對違規(guī)的定點醫(yī)療機構、零售藥店相關科室和個人，采取暫停醫(yī)保結(jié)算支付的懲戒措施，要盡早出臺，從而起到有力的警示和威懾作用，保護醫(yī)療保險基金的安全。梁鴻代表建議，對相關處罰向社會公示，使得違規(guī)面臨更大壓力。

不過，為了保障老百姓的就醫(yī)不受影響，不少聽證代表建議，操作上要顯示柔性，比如先亮“黃燈”給予警示，再亮“紅燈”給予制約。

譚申生代表提出，個別醫(yī)生的違規(guī)行為，不必“殃及”科室，否則給病人糾正帶來不便。文傳民代表建議，可以先“扣分”直至“停牌”，但是也應該有“加分”直至“復牌”的細則規(guī)定。

參保人員“異?！眻?zhí)行中不宜“一刀切”

聽證議題：對門急診就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費用出現(xiàn)異常的參保人員，采取臨時改變門急診醫(yī)療費用結(jié)算方式的措施，是否具有必要性和可行性?

相關背景：2008年3月修訂的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》第三十五條第二款規(guī)定，參保人員門急診的就醫(yī)次數(shù)或者發(fā)生的醫(yī)療費用明顯超出正常情況的，可以對其采取改變門急診醫(yī)療費用結(jié)算方式的措施。即是指參保人員由原先網(wǎng)上“刷卡”記賬結(jié)算門急診醫(yī)療費用，改為由其以現(xiàn)金方式與定點醫(yī)療機構結(jié)算后，再憑醫(yī)療保險憑證、身份證、門急診就醫(yī)記錄、醫(yī)療費用收據(jù)等相關資料，到指定的區(qū)縣醫(yī)療保險事務中心申請報銷。

在昨天的聽證會上，聽證代表們認為，“誰違規(guī)，誰受罰”，是必須的。但是，引發(fā)現(xiàn)場爭議的是，“次數(shù)”和“異?！痹撊绾谓缍?此外，不少代表提出，參保人員就醫(yī)次數(shù)或費用異常的原因是多樣的，并非都是貪小便宜牟利，執(zhí)行中不宜簡單“一刀切”，特別要考慮到患者的實際情況，否則將給他們帶來不必要的負擔，有失公允。

王鴻生代表認為，監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)有異常之后，應該第一時間通知當事人核實情況，再進行相應審核。為規(guī)避和制約“惡意套現(xiàn)”醫(yī)療費用的行為，傅維安建議，醫(yī)保監(jiān)督機構應打通信息查詢系統(tǒng)，參保人員在哪家醫(yī)院就診、開了什么藥都實時顯現(xiàn)。

譚申生建議，為了更加合情合理，在改變參保人結(jié)算方式之前，應該先有一個書面通知，或者讓參保人有一個解釋的機會，以避免可能存在的誤解。