基本醫(yī)保作用有限

為了解決看病難看病貴的問(wèn)題，新醫(yī)改首先著力構(gòu)筑的就是基本醫(yī)療保障制度，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，分別由人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部以及民政部負(fù)責(zé)。

基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

截至2011年底，三大醫(yī)保覆蓋人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億人，我國(guó)初步進(jìn)入全民醫(yī)保國(guó)家行列。

按照醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)，參保居民患病就醫(yī)便可以按照比例獲得醫(yī)保的報(bào)銷，這其中自然也包括大病的病種在內(nèi)。依據(jù)三大保險(xiǎn)制度的相應(yīng)政策，參保居民在藥品和醫(yī)療項(xiàng)目方面支出的報(bào)銷比例都已經(jīng)提高到70%左右。

但首先的一個(gè)問(wèn)題是，這個(gè)70%的比例能否達(dá)到。可報(bào)銷的醫(yī)療花費(fèi)必須是在醫(yī)保目錄內(nèi)，超出則不能報(bào)銷?！岸覍?duì)于重大疾病的治療，則往往需要進(jìn)口藥物，這更加重了居民自費(fèi)部分的負(fù)擔(dān)。”上海財(cái)經(jīng)大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心主任俞衛(wèi)如是說(shuō)。

而且，因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)保現(xiàn)在采取的是地方統(tǒng)籌政策，跨省域的就醫(yī)往往需要先墊付醫(yī)藥費(fèi)再回參保地報(bào)銷。

這產(chǎn)生的問(wèn)題是，一方面異地就醫(yī)往往是在北上廣等發(fā)達(dá)地區(qū)，墊付醫(yī)藥費(fèi)本身負(fù)擔(dān)巨大;另一方面，地方為了避免醫(yī)保資金外流、將患者留在本地就醫(yī)，對(duì)異地就醫(yī)的報(bào)銷比例也往往相對(duì)較低。這些因素都造成了我國(guó)居民就醫(yī)的實(shí)際報(bào)銷比例，達(dá)不到政策當(dāng)中要求的70%。

此外，各地均設(shè)有最高支付額度的限制。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額則是以居民可支配收入的6倍為基準(zhǔn)，新農(nóng)合則要達(dá)到全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入的8倍，且不低于6萬(wàn)元。

盡管新農(nóng)合的倍數(shù)最高，但保障水平最高的仍然是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。不過(guò)，即使達(dá)到三大醫(yī)保的給付限額，面對(duì)動(dòng)輒幾十萬(wàn)的大病醫(yī)療費(fèi)用，也往往顯得杯水車薪。這也是限于醫(yī)?；鹱陨淼臈l件。

人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)姚宏近日在參加2012中國(guó)衛(wèi)生圓桌會(huì)議時(shí)就坦言，目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民人均籌資水平是300元，仍然比較低。而且現(xiàn)在的補(bǔ)貼還沒(méi)有充分考慮到窮人的因素，如何解決窮人，特別是對(duì)那些有災(zāi)難性的發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的家庭的問(wèn)題。

在我國(guó)現(xiàn)有的機(jī)制中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度則是專門針對(duì)貧困家庭設(shè)計(jì)的制度。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃對(duì)改制的要求是，“取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線，對(duì)救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用救助比例提高到70%以上。”

問(wèn)題與醫(yī)保是相似的，盡管各地的封頂線的確在逐步提高，但中西部地區(qū)也僅有1萬(wàn)元左右?？梢钥吹?，僅依靠現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度，尚難以幫助我國(guó)居民有效應(yīng)對(duì)大病。

籌資水平與醫(yī)療水平差距太大

人社部副部長(zhǎng)胡曉義今年6月在參加中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)論壇時(shí)指出，職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余資金大致可以支付15-16個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用，但如果考慮到老齡化的快速發(fā)展，醫(yī)?；鸫嗳醯闹文芰t需要憂慮。

“依靠醫(yī)保來(lái)建立全風(fēng)險(xiǎn)保障，應(yīng)該是個(gè)人支出一定比例以后，其余由醫(yī)保全負(fù)擔(dān)，但我們現(xiàn)在恰恰相反，”俞衛(wèi)說(shuō)，“但這也沒(méi)辦法，醫(yī)保基金必須考慮承受能力。其實(shí)，根本上還是醫(yī)保籌資水平和醫(yī)療服務(wù)水平差距太大，使得這個(gè)問(wèn)題短期內(nèi)難以根本解決?！?/P>

由于制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題和醫(yī)療資源配置失衡的問(wèn)題，基本醫(yī)保制度的整體保障能力受到了削弱，難以對(duì)大病實(shí)現(xiàn)全面保障。此時(shí)，衛(wèi)生部思路則開(kāi)始轉(zhuǎn)向“定向”保障的策略。

2012年5月，衛(wèi)生部等3部門下發(fā)了《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》。通知要求新農(nóng)合繼續(xù)鞏固推進(jìn)兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，并推開(kāi)終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染和耐多藥肺結(jié)核等6種(類)大病的保障工作。

同時(shí)，衛(wèi)生部一口氣又提出了優(yōu)先將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12個(gè)病種納入大病保障試點(diǎn)范圍。

衛(wèi)生部對(duì)救助這些大病的做法是，“在限定費(fèi)用的基礎(chǔ)上，實(shí)行按病種付費(fèi)。”而報(bào)銷的比例則是新農(nóng)合報(bào)銷70%，醫(yī)療救助基金補(bǔ)償比例20%，困難家庭最高可獲得補(bǔ)償達(dá)90%。

這里值得注意的一個(gè)問(wèn)題是，應(yīng)該將哪些大病納入到這個(gè)大病保障范圍，是我國(guó)居民中常見(jiàn)的、救助需求迫切的，還是相對(duì)費(fèi)用較少的，或者是治療手段相對(duì)比較簡(jiǎn)單的，等等。采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)產(chǎn)生很大差別。

此前，商業(yè)保險(xiǎn)曾做相關(guān)的探索。2007年，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，定義了二十五個(gè)大病。但這二十五個(gè)大病也很難說(shuō)明更多問(wèn)題。

“當(dāng)初制定這個(gè)規(guī)范，主要參考的是南非的做法，根據(jù)我國(guó)的一些情況稍微做了下調(diào)整。”一位當(dāng)年參與規(guī)范制定的醫(yī)療人士告訴記者。這實(shí)際上降低了這二十五個(gè)大病選擇的參考價(jià)值。

關(guān)于衛(wèi)生部對(duì)二十個(gè)大病的選擇，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華解釋道：“從最初選擇兒童先天性心臟病和白血病開(kāi)始就進(jìn)行了大量測(cè)算，包括后來(lái)擴(kuò)大到8種，現(xiàn)在擴(kuò)大到20種，疾病選擇范圍是要根據(jù)新農(nóng)合的保障水平以及疾病的發(fā)病率高低，臨床治療的手段是不是有效，愈后是不是好，再有費(fèi)用是不是可控，通過(guò)這幾個(gè)方面綜合選擇保障的疾病?！?/P>

“其實(shí)，現(xiàn)在確定新農(nóng)合保障大病的病種，肯定考慮的關(guān)鍵因素就是新農(nóng)合基金的保障能力?！鼻笆鲠t(yī)療人士說(shuō)。在這種情況下，實(shí)際上已經(jīng)有觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，以現(xiàn)有新農(nóng)合資金的盤子能否真正將這20個(gè)大病兜起。

人社部門采取的類似辦法，則是涵蓋精神病、惡性腫瘤、腎透析等疾病的特殊疾病門診。但基金壓力也很大。

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保來(lái)了

在7月19日國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議上，國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)特別強(qiáng)調(diào)建立大病保障機(jī)制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)。

在加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額的同時(shí)，李克強(qiáng)提出支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制。

實(shí)際上，我國(guó)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起步并不晚。

1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》后，各商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)了為基本醫(yī)保個(gè)人分段自負(fù)部分以及封頂線以上費(fèi)用所進(jìn)行補(bǔ)償?shù)碾U(xiǎn)種，通稱為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上存在的巨大空間，保險(xiǎn)行業(yè)頗看重這一領(lǐng)域的前景，包括中國(guó)人壽、中國(guó)平安等保險(xiǎn)公司已紛紛開(kāi)辦針對(duì)重大疾病的保險(xiǎn)項(xiàng)目。而國(guó)外的醫(yī)藥巨頭，也對(duì)中國(guó)重大疾病領(lǐng)域躍躍欲試。

“我們相信，在惡性腫瘤等重特大疾病的治療領(lǐng)域，商業(yè)保險(xiǎn)將承擔(dān)越來(lái)越重要的角色，”某跨國(guó)藥企近期與多家國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展了專門針對(duì)惡性腫瘤的商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目。這家藥企的負(fù)責(zé)人還表示，“目前，該項(xiàng)目已經(jīng)在北京、上海、江蘇、浙江等地展開(kāi)試點(diǎn)?！?/P>

但這種商業(yè)保險(xiǎn)的問(wèn)題是，僅局限于高端人群?！熬唧w的投保人數(shù)我們還沒(méi)有統(tǒng)計(jì)過(guò)，不過(guò)投保人群的話主要還是經(jīng)濟(jì)條件較好的高收入群體?！边@位負(fù)責(zé)人如是說(shuō)。

主要覆蓋高端人群也意味著，商業(yè)醫(yī)保其實(shí)無(wú)法滿足最需要救助的貧困群體的需求。而且，我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模本身仍比較小。

據(jù)記者了解，截至2010年，我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的覆蓋人群僅占基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群的6.3%，保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的融資比例僅為0.6%，占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的融資比例僅為1.4%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。

針對(duì)我國(guó)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢的原因，南開(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授朱銘來(lái)分析認(rèn)為：“保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的專業(yè)化程度不高，加上缺乏對(duì)投保方道德風(fēng)險(xiǎn)的管控和保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部的惡性競(jìng)爭(zhēng)，造成此類業(yè)務(wù)長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)，供給嚴(yán)重不足;二是社保部門的定位不明，直接經(jīng)辦此類業(yè)務(wù)，形成在補(bǔ)

充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的買方壟斷，不利于市場(chǎng)的健康發(fā)展;三是大部分中小企業(yè)出于勞動(dòng)力成本的考慮，投保積極性不足。”

值得關(guān)注的是，醫(yī)改進(jìn)入“十二五”時(shí)期以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)在重大疾病保障方面的作用，得到了日益顯著的強(qiáng)調(diào)，力推這一制度的發(fā)展。

醫(yī)改“十二五”規(guī)劃提出，“充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問(wèn)題?！蓖瑫r(shí)還要求，“積極探索利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平?！?/P>

衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等四部門今年4月份還專門出臺(tái)了關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的指導(dǎo)意見(jiàn)，倡導(dǎo)政府購(gòu)買、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的管理方式，并鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平。