常聽(tīng)到有人抱怨，“投保容易理賠難”，也不時(shí)看到有人出險(xiǎn)后的感嘆，“幸虧當(dāng)時(shí)買了保險(xiǎn)”，同樣是保險(xiǎn)，帶給人們的卻是不同的感受和看法。原因在于，有的人出險(xiǎn)后順利拿到理賠款，有些人的理賠過(guò)程卻充滿艱辛。

理賠越來(lái)越成為投保人關(guān)注的環(huán)節(jié)，也越來(lái)越成為保險(xiǎn)公司贏得市場(chǎng)的法寶。作為保險(xiǎn)行業(yè)里的后起之秀陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司在理賠領(lǐng)域深耕細(xì)作，本刊將連續(xù)刊載陽(yáng)光人壽的理賠實(shí)錄，通過(guò)五大案例為大家解密“理賠內(nèi)幕”，解答常見(jiàn)的理賠疑難問(wèn)題。

案例一：大額理賠沒(méi)多難 材料準(zhǔn)備是關(guān)鍵

洪先生從事金融銷售工作，對(duì)保險(xiǎn)高度認(rèn)可，在陽(yáng)光人壽投保有多份壽險(xiǎn)及意外險(xiǎn)保單{保單包括：陽(yáng)光人壽定期壽險(xiǎn)26萬(wàn)、陽(yáng)光人壽附加意外傷害保險(xiǎn)11萬(wàn)、陽(yáng)光人壽陽(yáng)光行兩全保險(xiǎn)10萬(wàn)(自駕汽車意外傷害 10倍賠付)}，總保額超過(guò)300萬(wàn)。2011年4月某日清晨，洪先生駕駛私家車不慎撞壞路邊護(hù)欄落入水中，被救上岸后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。陽(yáng)光人壽接到報(bào)案后，直接派專人至分公司指導(dǎo)并協(xié)助調(diào)查，經(jīng)過(guò)多方核實(shí)，確認(rèn)了出險(xiǎn)事故，并及時(shí)完成了受理、立案、審核、兩核委合議、審批的流程。最終，陽(yáng)光個(gè)險(xiǎn)系列累計(jì)賠付意外身故保險(xiǎn)金137萬(wàn)元，陽(yáng)光團(tuán)險(xiǎn)系列累積賠付金額168萬(wàn)元，合計(jì)賠付305萬(wàn)元!

案例解析：

問(wèn)：此理賠合計(jì)超過(guò)300萬(wàn)，是否屬于大額理賠?大額理賠一般需要多長(zhǎng)時(shí)間?

是的，此案件屬于大額理賠案件。大額理賠雖然處理環(huán)節(jié)較普通理賠多，但同樣會(huì)在保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)條款規(guī)定的期限內(nèi)完成核定，即最晚30日內(nèi)會(huì)給出核定結(jié)果。

問(wèn)：大額理賠需要提供額外的理賠材料嗎?具體有哪些?怎么才能快速獲得賠付呢?

不需要。所有理賠案件都是根據(jù)客戶出險(xiǎn)的情況和保險(xiǎn)條款的要求提供索賠資料的?？蛻羧缦氡M早獲得賠付，關(guān)鍵在于盡快按照索賠要求收齊理賠材料，并提交理賠申請(qǐng)。但搜集材料的過(guò)程往往費(fèi)時(shí)費(fèi)力，影響到客戶的心里感受，讓客戶覺(jué)得理賠難。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，陽(yáng)光人壽推出的理賠導(dǎo)航系統(tǒng)，客戶出險(xiǎn)后只要及時(shí)向95510報(bào)案，系統(tǒng)將同時(shí)向報(bào)案人和理賠人員雙向發(fā)送短信，短信內(nèi)容包含有理賠人員的姓名、聯(lián)系方式及理賠申請(qǐng)注意事項(xiàng)，方便客戶及時(shí)聯(lián)系，有專門的理賠人員為客戶提供更為專業(yè)和高效的理賠服務(wù)。

問(wèn)：此案中被保險(xiǎn)人投保多份保單，并獲得了累積賠付。什么情況下可以累積賠付?不能累積賠付的情況又有哪些?

此案中，客戶的保單都是“定額給付型保險(xiǎn)”，此類保險(xiǎn)是指按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，并可以獲得累計(jì)賠付。

不能獲得累積賠付的保險(xiǎn)為“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)”，此類保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。

小結(jié)：“理賠金額越大就越難理賠”的印象成為了擋在客戶與保險(xiǎn)公司之間的一道鴻溝，難以逾越。其實(shí)，保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，不管金額大小都遵循了保險(xiǎn)法規(guī)定，在30日內(nèi)給出核定結(jié)果。而能否快速理賠取決于客戶及時(shí)提交理賠申請(qǐng)，并提供完整的理賠材料。只有在理賠材料完整的情況下，保險(xiǎn)公司才能快速理賠。

案例二：重疾報(bào)案需及時(shí) 提前給付要弄清

金先生是個(gè)有理想的商人，熱愛(ài)生活，珍惜生命，并為自己投保了《陽(yáng)光人壽財(cái)富雙賬戶終身壽險(xiǎn)(萬(wàn)能型)》20萬(wàn)，《附加萬(wàn)能提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款》20萬(wàn)元;《陽(yáng)光人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)》40萬(wàn)，《附加陽(yáng)光人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)》40萬(wàn)，《附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款》1萬(wàn)。2011年9月，金先生在旅途中突感胸悶不適，被同行朋友送往醫(yī)院后被確診為“急性心肌梗死”。經(jīng)陽(yáng)光人壽調(diào)查核實(shí)，金先生“急性心肌梗死”診斷明確，屬于重大疾病，給付保險(xiǎn)金61.04萬(wàn)元(重疾60萬(wàn)、基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金1萬(wàn)，基本醫(yī)療外藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金405.06元)。

案例解析：

問(wèn)：重疾發(fā)生后，客戶該什么時(shí)候報(bào)案，報(bào)案后何時(shí)可以理賠?保險(xiǎn)公司是否對(duì)報(bào)案時(shí)效有要求?

根據(jù)保險(xiǎn)法第二十一條要求“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外?！币虼耍瑸楸ＷC客戶權(quán)益，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，請(qǐng)及時(shí)向公司進(jìn)行報(bào)案登記。

此處之外，還要提醒客戶的是，報(bào)案不等于理賠。只有在報(bào)案后收齊理賠材料后才能向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司在收到理賠申請(qǐng)后才能受理理賠案件，所以，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，除了要及時(shí)報(bào)案外，還應(yīng)該盡快收齊理賠材料，及時(shí)提交理賠申請(qǐng)。

問(wèn)：如確診重疾，被保險(xiǎn)人生存或者死亡都可以獲得重疾賠付嗎?

若被保險(xiǎn)人投保“額外給付重疾”，確診重疾后并達(dá)到條款約定的生存期要求，即可獲得重疾賠付;若被保險(xiǎn)人投保“提前給付重疾”，確診重疾后被保險(xiǎn)人死亡就不能申請(qǐng)重疾保險(xiǎn)金，但可以直接申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金。

上述案例中，《附加萬(wàn)能提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款》和《附加陽(yáng)光人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)》就屬于是提前給付重疾的保險(xiǎn);《陽(yáng)光人壽附加萬(wàn)能額外給付重大疾病保險(xiǎn)》則屬于額外給付重疾的保險(xiǎn)。

問(wèn)：附加險(xiǎn)提前給付重疾后，主險(xiǎn)的壽險(xiǎn)保障還繼續(xù)有效嗎?

附加提前給付重疾條款中約定“我們給付重大疾病保險(xiǎn)金后，本附加合同終止，主合同基本保險(xiǎn)金額、主合同個(gè)人賬戶價(jià)值均按給付的重大疾病保險(xiǎn)金與主合同保險(xiǎn)金額的比例相應(yīng)減少，如果主合同基本保險(xiǎn)金額減少至零，主合同終止?！北景咐校骱贤ｎ~與附加提前給付重疾合同的保額一樣，重疾保險(xiǎn)金提前給付后，主合同基本保險(xiǎn)金額減少至零，因此主合同終止。

問(wèn)：重疾險(xiǎn)可以指定受益人嗎?

重疾險(xiǎn)的受益人是被保險(xiǎn)人本人，保險(xiǎn)公司原則上不接受其他指定或變更。

小結(jié)：由于保險(xiǎn)公司在處理“重疾理賠”時(shí)需要對(duì)疾病的性質(zhì)、原因、損失程度等做調(diào)查核實(shí)，這就對(duì)“重疾理賠”的報(bào)案時(shí)間提出了要求，如沒(méi)有及時(shí)報(bào)案影響了對(duì)事故的調(diào)查，將會(huì)影響到客戶利益。此外，值得注意的是重疾險(xiǎn)的受益人是被保險(xiǎn)人本人，如被保險(xiǎn)人身故，將不能領(lǐng)取重疾保險(xiǎn)金。

案例三：意外風(fēng)險(xiǎn)情況多 免責(zé)條款需掌握

何先生大學(xué)畢業(yè)后應(yīng)聘上了上海的一家外企，事業(yè)順利。2011年5月，他為自己投保了《陽(yáng)光人壽真心滿溢兩全保險(xiǎn)》保額30萬(wàn)元，該保險(xiǎn)條款約定，若被保險(xiǎn)人發(fā)生自駕汽車意外傷害事故，則按本合同基本保險(xiǎn)金額的4倍與累計(jì)已交保險(xiǎn)費(fèi)的118%之和給付意外身故保險(xiǎn)金。2011年6月某日，何先生駕駛私家車探親回家途中，與一大型貨車相撞，導(dǎo)致何先生當(dāng)場(chǎng)重傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。陽(yáng)光人壽接到報(bào)案后，多家分公司積極配合，在核實(shí)事故無(wú)誤后，根據(jù)條款約定，賠付自駕車意外身故保險(xiǎn)金120.18萬(wàn)元。

案例解析：

問(wèn)：被保險(xiǎn)人駕駛私家車與大貨車相撞導(dǎo)致死亡，如事故鑒定中被保險(xiǎn)人負(fù)事故全部責(zé)任，是否可以獲得賠付?

保險(xiǎn)條款中會(huì)約定責(zé)任免除范圍，包括被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車等事項(xiàng)，因責(zé)任免除導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)不屬于責(zé)任免除，也無(wú)其他異常情況，那么即使被保險(xiǎn)人負(fù)事故的全部責(zé)任，也應(yīng)獲得賠付。

問(wèn)：此案例中被保險(xiǎn)人的自駕車意外傷害發(fā)生在外地，客戶家屬在申請(qǐng)理賠時(shí)，是自行到外地收集理賠材料還是報(bào)案后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)收集?

根據(jù)保險(xiǎn)法第二十二條規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。所以，只能由客戶家屬自行收集理賠材料。但是，保險(xiǎn)公司可以為客戶提供相關(guān)的提示和幫助，引導(dǎo)客戶進(jìn)行理賠材料的收集，待收集齊全后即可申請(qǐng)理賠。

問(wèn)：此理賠案中陽(yáng)光人壽按照4倍保額進(jìn)行了賠付。保險(xiǎn)公司一般在什么情況下可以多倍賠付?

一般情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)一些特定意外進(jìn)行多倍賠付，賠付的金額及倍數(shù)都在保險(xiǎn)條款進(jìn)行約定。如，上述案例中，《陽(yáng)光人壽真心滿溢兩全保險(xiǎn)》條款約定，若被保險(xiǎn)人發(fā)生自駕汽車意外傷害事故，則我們按本合同基本保險(xiǎn)金額的4倍與累計(jì)已交保險(xiǎn)費(fèi)的118%之和給付意外身故或全殘保險(xiǎn)金，本合同效力終止。何先生本次出險(xiǎn)屬于自駕汽車意外傷害事故導(dǎo)致的身故，因此保險(xiǎn)公司賠付身故保險(xiǎn)金120.18萬(wàn)元。

小結(jié)：由于意外事故發(fā)生的情況多種多樣，而保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)不同原因造成的意外事故的賠付也不盡相同，除此之外，保險(xiǎn)的除外責(zé)任也因注意，如事故是由于醉駕、吸食毒品等原因造成，將不能獲得賠付。因此，在購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)要了解清楚具體的保險(xiǎn)責(zé)任，才能有效防范險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

案例四：醫(yī)療賠付按額度 住院次數(shù)不受限

佟女士是個(gè)白領(lǐng)，婚后一年便有了一個(gè)美麗的小天使依依，一家人歡喜萬(wàn)分，對(duì)依依關(guān)愛(ài)備至。一次聚會(huì)時(shí)，佟女士在朋友的建議下，為依依投保了陽(yáng)光寶貝終身壽險(xiǎn)、附加陽(yáng)光寶貝重疾、附加住院費(fèi)用B款，保單于2009年6月5日生效。投保不到1年的時(shí)間，小依依就因“急性支氣管炎”和“支氣管哮喘并感染”先后三次住院治療。陽(yáng)光人壽的理賠服務(wù)人員多次到醫(yī)院探望小依依，并在依依出院后以最快的速度進(jìn)行了理賠。

案例解析：

問(wèn)：該案件中依依一年三次住院治療，每次住院治療的費(fèi)用都能獲得賠付嗎?醫(yī)療賠付除了有最高賠付額的限制外，是否有次數(shù)限制?

該案件中，依依的住院情況只要符合陽(yáng)光人壽附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款條款約定，均可得到正常賠付。該款醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)于每次住院均有最高賠付金額的限制，對(duì)于住院的次數(shù)卻沒(méi)有限制。

但是，條款中對(duì)于“每次住院”卻有約定：對(duì)于因同一疾病及其引發(fā)的并發(fā)癥或同一意外傷害及其引發(fā)的并發(fā)癥而住進(jìn)醫(yī)院兩次(含)以上，若其前次住院出院之日與下次住院治療入院之日間隔期間未超過(guò)90日，視為同一次住院。據(jù)此，如果小依依因?yàn)橥瑯拥牟“Y連續(xù)住院，且前次出院之日與下次住院之日均未超過(guò)90天，則視同同一次住院，三次住院費(fèi)用總和的賠付金額不得超過(guò)最高賠付金額。

問(wèn)：保險(xiǎn)公司是否對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有限制，在社區(qū)門診的就診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等是否可以獲得賠付?

保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)及級(jí)別均有限制。對(duì)于陽(yáng)光人壽附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款條款，保險(xiǎn)公司只認(rèn)可客戶在定點(diǎn)醫(yī)院的住院就診行為。在社區(qū)門診的就診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等不可獲得賠付。

問(wèn)：如在不同的公司投保多份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用可否得到多重給付?

如客戶在不同的保險(xiǎn)公司投保多份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，因目前大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)條款中均有關(guān)于補(bǔ)償原則的約定，即若被保險(xiǎn)人已從任何其他途徑(包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)取得補(bǔ)償，則我們給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金僅以約定范圍內(nèi)費(fèi)用未取得補(bǔ)償?shù)氖Ｓ嗖糠譃橄?。故醫(yī)療費(fèi)用不可獲得多重給付。

小結(jié)：醫(yī)療保險(xiǎn)適用于"補(bǔ)償原則“，即在約定的保險(xiǎn)額度內(nèi)根據(jù)實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付，在保險(xiǎn)期間不受醫(yī)療次數(shù)的限制。但需要注意的是，保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有所要求，在就醫(yī)時(shí)一定要選擇保險(xiǎn)公司規(guī)定的醫(yī)療單位就醫(yī)。

案例五：外地出險(xiǎn)莫擔(dān)心 全國(guó)通賠可省心

李先生是重慶人，2011年2月，他在重慶為自己投保《陽(yáng)光人壽金滿堂終身壽險(xiǎn)》保額12萬(wàn)，《陽(yáng)光人壽附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)B款》5份，《陽(yáng)光人壽附加萬(wàn)能重大疾病保險(xiǎn)B款》保額5萬(wàn)，隨后前往云南工作。2012年2月11日，李先生云南工作時(shí)右手拇指被電鋸鋸傷，在當(dāng)?shù)亟邮苤委煟t(yī)院診斷為右拇指切割傷伴神經(jīng)、血管損傷。意外發(fā)生后，李先生想到在重慶買的保險(xiǎn)，但是不知道是否可以在云南獲得賠付，抱著試一試的心態(tài)，李先生撥打了陽(yáng)光人壽95510的客服專線。陽(yáng)光人壽接到報(bào)案后，迅速聯(lián)系了云南分公司，并派人指導(dǎo)李先生收集理賠材料，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)后，短短2天時(shí)間便將理賠款交到了李先生手上。

案例解析：

問(wèn)：所有保險(xiǎn)都可以異地索賠嗎?異地索賠需要哪些手續(xù)?

為了方便客戶就近理賠，體現(xiàn)陽(yáng)光關(guān)愛(ài)客戶的理念，陽(yáng)光人壽在業(yè)內(nèi)率先提出了全國(guó)通賠的服務(wù)承諾。陽(yáng)光人壽在全國(guó)三十個(gè)省、直轄市、自治區(qū)都開(kāi)設(shè)了機(jī)構(gòu)和服務(wù)柜面，只要是在陽(yáng)光人壽購(gòu)買的保險(xiǎn)，無(wú)論客戶在何地出險(xiǎn)，都可以就近選擇以上陽(yáng)光人壽的服務(wù)柜面進(jìn)行索賠。異地索賠所要的手續(xù)與非異地索賠所需的手續(xù)相同，無(wú)其它額外手續(xù)，客戶只需在出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案，后期根據(jù)需要索賠的險(xiǎn)種提交相應(yīng)的理賠資料。

問(wèn)：異地索賠，保險(xiǎn)公司可以提供哪些服務(wù)?

無(wú)論客戶是否在異地出險(xiǎn)、異地索賠，只要及時(shí)報(bào)案，陽(yáng)光人壽都會(huì)進(jìn)行慰問(wèn)探視，并提醒客戶如何收集相關(guān)理賠材料，協(xié)助客戶辦理相關(guān)理賠手續(xù)，讓客戶放心治療，無(wú)后顧之憂。使客戶雖身處異地，但感受到的卻是陽(yáng)光人壽無(wú)差別的標(biāo)準(zhǔn)化、人性化的服務(wù)。

問(wèn)：如出險(xiǎn)地沒(méi)有保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)，如何申請(qǐng)理賠?

如果出險(xiǎn)地沒(méi)有陽(yáng)光人壽的分支機(jī)構(gòu)，客戶既可以選擇保單所屬地機(jī)構(gòu)，亦可以選擇離出險(xiǎn)地最近的分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行索賠。如果客戶對(duì)出險(xiǎn)地情況不熟，可以撥打陽(yáng)光人壽95510客服熱線，95510熱線全天候二十四小時(shí)提供服務(wù)，后期亦會(huì)有理賠人員與客戶進(jìn)行聯(lián)系溝通，指導(dǎo)其如何進(jìn)行理賠。

小結(jié)：隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口的流動(dòng)也變得越來(lái)越頻繁，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的地域限制也逐漸被打破，所以“全國(guó)通賠”的服務(wù)承諾對(duì)客戶來(lái)講尤為重要。選擇一家能夠全國(guó)通賠的保險(xiǎn)公司，將有效保障客戶利益，使客戶隨時(shí)隨地的享受到理賠服務(wù)。