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保障對(duì)象：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合參保人
據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。其中，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用，和按規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予保障。
農(nóng)村居民在新農(nóng)合補(bǔ)償后，政策范圍內(nèi)年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院實(shí)際發(fā)生需個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍外的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予保障。按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)基金保障范圍，設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付范圍。
記者了解到，大病保險(xiǎn)資金籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%左右的比例籌措大病保險(xiǎn)資金。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含城鎮(zhèn)居民個(gè)人賬戶結(jié)余基金）、新農(nóng)合基金中一次性劃出。
目前江西省城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)分別運(yùn)行。所以，鼓勵(lì)有條件的設(shè)區(qū)市探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。起付標(biāo)準(zhǔn)：按上年度城鎮(zhèn)居民年人均收入確定。
對(duì)于城鎮(zhèn)居民，年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，由設(shè)區(qū)市參照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入確定。對(duì)于符合醫(yī)療救助條件的參保人，各設(shè)區(qū)市根據(jù)基金結(jié)余情況降低起付標(biāo)準(zhǔn)，具體由當(dāng)?shù)卦O(shè)區(qū)市政府確定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。
對(duì)于農(nóng)村居民，則參照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上年度農(nóng)村居民年人均純收入，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卦O(shè)區(qū)市政府確定。對(duì)于符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付標(biāo)準(zhǔn)下降50%。
待遇：自負(fù)部分醫(yī)藥費(fèi)可報(bào)銷
對(duì)于城鎮(zhèn)居民，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，繼續(xù)由大病保險(xiǎn)基金支付。年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用，按不低于50%的比例由大病保險(xiǎn)基金支付，具體支付標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市確定。
對(duì)于農(nóng)村居民，對(duì)納入大病保障的醫(yī)藥費(fèi)用，0~5萬元，補(bǔ)償比例不低于50%；5~10萬元，補(bǔ)償比例不低于60%；10萬元以上，補(bǔ)償比例不低于70%。
例如，小李的醫(yī)藥費(fèi)用基本醫(yī)保報(bào)銷了6萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷了6萬元，然而，小李還有3萬元費(fèi)用需要自己負(fù)擔(dān)。今后，假如小李所在的設(shè)區(qū)市納入大病保險(xiǎn)支付的起付線為1.5萬元，小李3萬元需要自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用可報(bào)銷0.75萬元（3萬元自負(fù)費(fèi)用-1.5萬元起付線=1.5萬元，這1.5萬元可以報(bào)銷50%）。
結(jié)算：提供一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)
江西省采取政府購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿依法參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。
此外，江西省將建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。原則上，單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)；統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)多次住院累計(jì)費(fèi)用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日（新農(nóng)合15個(gè)工作日）內(nèi)全部補(bǔ)償?shù)轿?；?duì)在省（市）外異地就醫(yī)患者，自申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日（新農(nóng)合25個(gè)工作日）內(nèi)應(yīng)完成結(jié)算服務(wù)。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
