退休職工拿著醫(yī)?？?/a>去買降壓藥，卻遇上了一樁怪事，同樣價錢的藥，自己有時候不用出一分錢，有時候要出一部分，有時候要全部出，算不清這筆“糊涂賬”;阿婆生病想住院，可醫(yī)院對她說，醫(yī)保額度已用光了，只能自費入住;低?；颊咭淮巫≡横t(yī)費幾萬元，雖有醫(yī)保，個人現(xiàn)金負擔仍然重，能不能享受救助，救助金多少……

4月1日是職工醫(yī)保結(jié)算年度起始日，社保部門將為參保職工按一定比例或金額預劃整年的個人帳戶。而個人的具體情況千差萬別，在宏觀政策框架下，自己能否“對號入座”，待遇享受情況又如何，這是廣大市民最關(guān)心、最想知道，也是咨詢最多的話題。而“蘇州人社”政務微博自去年底開通以來一直備受關(guān)注，其中有關(guān)社保的許多疑問有一定代表性，是普遍關(guān)注的社會熱點。

降壓藥幾種買法，老伯難算糊涂賬

老張是退休職工，今年75歲，患有高血壓，每天服用降壓藥，每月藥費500元。他不解的是，自己拿醫(yī)保卡去買同樣價錢的藥，有時候自己一分錢都不用出，有時候自己要出一部分，有時候全部要自己出。而且，有時自己要出的一部分，有多有少。他想搞清楚這筆賬到底是怎么算的?

解答：

像老張這樣70周歲以上的退休職工，今年個人帳戶金額為1250元。個人帳戶主要用于支付參保職工符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。老張服的降壓藥是符合醫(yī)保報銷規(guī)定的、由醫(yī)保全額報銷的品種，個人帳戶有余額的時候，買藥的錢可扣劃個人帳戶，不用自己現(xiàn)金支付。結(jié)算年度內(nèi)，個人帳戶用完后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，自負600元/400元(在職/退休，以下同)后，在3500元/4000元(2013年4月1日起)以內(nèi)按60%/70%的標準，由地方補充醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以補助。

老張一年藥費為500元×12=6000元。個人帳戶支付1250元后，還剩6000元-1250元=4750元。使用地方補充醫(yī)保的前提，是個人帳戶用完后自負400元(退休)。因此，其中的400元需要他用現(xiàn)金支付，還剩4750-400=4350元。其中的4000元可由地方補充醫(yī)保統(tǒng)籌基金補助。

如果老張在社區(qū)就醫(yī)買藥，補助比例為90%，那么4000元×90%=3600元由地方補充保險補助，4000元-3600元=400元由個人自負。剩下4350元-4000元=350元超出了地方補充補助的限額，也需要自負?？傆嫷脑?，老張一年藥費6000元，個人帳戶支付1250元，地方補充醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付3600元，個人現(xiàn)金自負1150元。

如果老張去大醫(yī)院、零售藥店買藥，地方補充的補助比例是按70%來算的，因此才會出現(xiàn)自己出的部分有多有少的情況。

低?；颊呖床』?萬，能拿多少補助

趙先生因長期患病，不能正常工作，生活困難。他所在的社區(qū)按有關(guān)規(guī)定為他辦理了低保，以及居民醫(yī)保參保和保費減免手續(xù)。他聽說醫(yī)保對低保人員有另外的補助，看病自己掏的錢很少。可自己今年在市立醫(yī)院住院，總共花了7萬元，出院結(jié)賬的時候，自己交了1萬多元，其中1萬元是自費，還有幾千元的自負。他想知道這筆帳是怎么算的?自己出的1萬多元醫(yī)藥費，能不能再有什么補助?

解答：

趙先生是作為低保人員參加居民醫(yī)保的，可享受保費補助。按規(guī)定，在本市社會救助醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院起付線費用全額救助、其余自負部分醫(yī)療費用享受85%的醫(yī)療救助。并且每一結(jié)算年度發(fā)生門診特定項目和住院醫(yī)療費用超出封頂線以上的自負部分，由醫(yī)療救助資金按95%的比例救助。

趙先生住院共用去7萬元，其中1萬元是自費。居民醫(yī)保住院報銷待遇是，起付標準以上、4萬元(含4萬元)以下的部分，醫(yī)?；鸢?5%的比例結(jié)付;4萬元以上至10萬元(含10萬元)結(jié)付80%、10萬元以上至20萬元(含20萬元)結(jié)付90%。當年第一次住三級醫(yī)院的起付標準是600元。

按一般居民醫(yī)保的住院待遇，其費用結(jié)付明細為，自費10000元。符合醫(yī)保規(guī)定的費用60000元，其中，起付標準(自負)600元。4萬元以內(nèi)部分，基金結(jié)付30000元(40000×75%)，個人自負10000元(40000×25%);4-10萬元部分19400元(60000元-600元-20000元)，其中基金結(jié)付15520元(19400×80%)，個人自負3880元(19400×20%)。合計自費10000元，自負14480元，基金結(jié)付45520元。

趙先生是低保人員，可享受實時醫(yī)療救助，其起付標準全額救助，其余住院自負費用按85%的比例救助，即13880元×85%+600元=12398元可享受救助，實際個人自負14480元-12398元=2082元。即醫(yī)保基金和救助基金一共結(jié)付了57918元醫(yī)療費用，其個人現(xiàn)金支付12082元(其中自費10000元，自負2082元)。

到年底，這部分現(xiàn)金費用可根據(jù)規(guī)定按最后累計額度，享受相應的年度救助和自費救助待遇。如果趙先生今年僅發(fā)生這一筆住院費用，則最后其10000元自費費用還可享受2800元的救助。他實際個人承擔9282元，醫(yī)保和救助基金結(jié)付60718元。

標簽：   醫(yī)保