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標簽： 醫(yī)保
完善醫(yī)保個人賬戶 提高資金使用效率
2017-03-08 08:00:01
無憂保
醫(yī)保個人賬戶改革一直是社會各界爭論的熱點。 “改進個人賬戶， 開展門診費用統(tǒng)籌” 被寫入 “十三五” 規(guī)劃綱要。 醫(yī)保個人賬戶發(fā)揮了哪些作
用？ 存在的問題如何解決？ 為此， 本報記者日前采訪了中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨。
“統(tǒng)賬結(jié)合”符合國情、民情
記者： 我國職工基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的方式。 “統(tǒng)賬結(jié)合” 建立的背景和原因是什么？
仇雨臨： 回答這個問題， 首先要回溯到上世紀80年代。 隨著改革開放的不斷深入， 一方面，人們生活水平不斷提高， 對醫(yī)療服務(wù)的需求迅速增長； 另一方面，建立在計劃經(jīng)濟基礎(chǔ)之上的公費、勞保醫(yī)療制度賴以存在的公有制經(jīng)濟基礎(chǔ)逐步松動， 市場競爭、人口流動、 就業(yè)形勢的多樣化逐步加劇。
在當時的背景下， 無論是財政供養(yǎng)的公費醫(yī)療， 還是企業(yè)供養(yǎng)的勞保醫(yī)療均不堪負重， 迫切需要進行制度改革， 以適應(yīng)新的經(jīng)濟社會發(fā)展環(huán)境。 由于原制度設(shè)計的覆蓋范圍主要為企業(yè)職工，因此， 籌資原則為國家、 企業(yè)、個人三方共同負擔。 部分率先開展試點地區(qū)， 為了調(diào)動各方積極性， 減少改革阻力， 設(shè)計了通過個人賬戶記錄個人繳費， 并將單位或企業(yè)繳費的一部分劃入個人賬戶的做法， 以期達到增強費用節(jié)約意識、 抑制醫(yī)療費用過快增長的目的。 在歷史發(fā)展過程中，逐漸形成了 “統(tǒng)賬結(jié)合” 型基本醫(yī)療保險制度。
1993年， 黨的十四屆三中全會， 明確提出了職工醫(yī)療費用由單位和個人共同負擔， 實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本原則。 1998年， 國務(wù)院頒布 《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》， 正式從一系列技術(shù)細節(jié)層面， 確定了 “統(tǒng)賬結(jié)合” 型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度格局。
所謂 “統(tǒng)賬結(jié)合”， 就是將基本醫(yī)療保險制度所籌集起來的基金， 分成社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金， 并將二者結(jié)合起來共同配合使用。 按通常的理論解釋，社會統(tǒng)籌基金用來共濟互助， 主要保障職工的大額醫(yī)療風(fēng)險， 確保公平； 個人賬戶有利于調(diào)動個人繳費的積極性和費用節(jié)約意識， 同時形成一定的基金積累，解決門診小病， 體現(xiàn)效率。 這就是當時的改革初衷。 當然， 這樣的改革， 在理論上， 是因為學(xué)習(xí)借鑒國外現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金積累制兩種基本的社會保障政策工具， 擇二者優(yōu)勢共同發(fā)揮作用，也被解讀為具有中國特色的制度創(chuàng)新。
應(yīng)該說， 建立 “統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險制度， 符合當時的國情和民情。 1978年至1994年，全國職工醫(yī)療費用年均增速高達19%， 遠超當時的財政收入及公有經(jīng)濟的發(fā)展增速。 原有制度既不公平， 效率也低。 改革原有制度， 通過個人繳費以及醫(yī)療費用的分擔機制， 降低財政負擔、 減少企業(yè)包袱， 實行醫(yī)療保障基金社會統(tǒng)籌、 建立新型社會化醫(yī)療保障制度成為大勢所趨。 “統(tǒng)賬結(jié)合” 的制度創(chuàng)新， 順利實現(xiàn)了原機關(guān)事業(yè)單位 “公費醫(yī)療”、企業(yè) “勞保醫(yī)療” 制度向更具公平性、 更有效率的社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型，功不可沒。
個人賬戶調(diào)動個人積極性，培養(yǎng)繳費意識
記者： 如何看待我國職工基本醫(yī)療保險制度中個人賬戶所發(fā)揮的作用？
仇雨臨： 首先， 個人賬戶制度的存在， 減少了制度改革的阻力。 在改革進程中， 正是因為個人賬戶制度的存在， 新增的個人繳費進入了個人賬戶， 還有大約30%的單位繳費劃入個人賬戶，得到參保人的普遍支持和接受， 而且由于改革紅利的影響， 由原來的單位或企業(yè)統(tǒng)籌轉(zhuǎn)向社會統(tǒng)籌，改革后人們的醫(yī)療待遇沒有降低。特別是對于那些經(jīng)營困難企業(yè)，原有的企業(yè)保險制度已經(jīng)無法保障職工和退休人員的醫(yī)保待遇，參加基本醫(yī)保后就醫(yī)費用反而得以保障。
其次， 個人賬戶制度的設(shè)立，強化了個人繳費意識， 維護了個人利益。 上世紀90年代醫(yī)療保障制度改革， 建立醫(yī)療保險個人賬戶， 其目標之一就是培育職工的個人繳費意識。 自1998年 《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 頒布， 正式在全國推廣建立社會化的基本醫(yī)療保險制度以來， 除部分靈活就業(yè)人員、 單建統(tǒng)籌的行業(yè)職工外， 絕大多數(shù)職工均擁有醫(yī)療保險個人賬戶，已覆蓋近3億職工群體。 社會保險的基本原則之一就是參保人繳費， 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度不僅規(guī)定個人繳費， 而且個人賬戶歸個人使用， 更體現(xiàn)了對個人利益的維護。
最后， 個人賬戶制度的運行，一定程度上起到了控費的作用。由 “公費” “勞保” 醫(yī)療向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)變， 除了向個人賬戶注資、 關(guān)聯(lián)個人繳費外，大多數(shù)地區(qū)將個人賬戶的積累，前置于獲取社會統(tǒng)籌保障待遇之前， 以 “通道式” 待遇保障措施關(guān)聯(lián)整個醫(yī)療費用， 一定程度上達到了增強參保者費用節(jié)約意識、抑制醫(yī)療費用過快增長的目的。新世紀之初， 不少制度轉(zhuǎn)軌過程的評估報告顯示， “統(tǒng)賬結(jié)合”型社會醫(yī)療保險制度相比改革之前， 不僅人群之間待遇保障的公平性大為提高， 而且人均門診、住院醫(yī)療衛(wèi)生費用也比改革之前有所降低。 個人賬戶的分擔機制，發(fā)揮了參保人員個人賬戶資金積累、 節(jié)約醫(yī)療費用的關(guān)鍵作用，也就是我們常說的， 達到了兼顧“公平”和 “效率”的目標。
簡單取消個賬無異于“懶政”
記者： 醫(yī)保個人賬戶運行中出現(xiàn)了哪些問題？
仇雨臨： 雖然個人賬戶制度發(fā)揮了上述重要作用， 但是 “統(tǒng)賬結(jié)合” 的制度模式運行至今，也存在不少問題。
梳理起來， 在理論上， 主要是講個人賬戶沒有發(fā)揮互助共濟的作用， 且分流了有限的保障資金。 在實踐層面， 主要是講個人賬戶的管理難度大、 成本高。 有分析認為， 個人賬戶資金積累的規(guī)模小， 事實上也難以真正發(fā)揮應(yīng)對疾病時醫(yī)療保障作用。
我個人認為， 上述論斷均有待商榷。 正確看待這些問題， 必須回到改革的出發(fā)點。 這些問題，既不是個人賬戶的關(guān)鍵問題， 也不是個人賬戶制度單方面的問題。簡單地取消個人賬戶無異于 “懶政”， 正確地解決個人賬戶制度的問題， 使其更好地發(fā)揮積極作用才是關(guān)鍵。
個人賬戶制度的功能和目標，主要是增強參保者的繳費、 節(jié)約和積累意識， 個人賬戶本來就沒有互助共濟作用。 至于管理成本，該制度已經(jīng)運行了十余年， 基礎(chǔ)設(shè)施、 信息系統(tǒng)早已建設(shè)完成，管理成本并不高。
在我看來， 職工醫(yī)保個人賬戶主要問題及其解決辦法有以下3點：
第一， 隨著人口老齡化的加劇， 制度內(nèi)參保者年齡結(jié)構(gòu)偏高，導(dǎo)致按原有政策比例劃入個人賬戶的實際金額不斷攀升。 按照原來統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度設(shè)計， 隨著老齡人口增加， 必然導(dǎo)致劃入老年人個人賬戶基金增多， 加大社會統(tǒng)籌基金支出風(fēng)險。 且個人賬戶的結(jié)余過多， 也影響了整個醫(yī)保資金的使用效率。 這一點可以通過從宏觀上調(diào)控個人賬戶的規(guī)模予以調(diào)整， 逐步縮小個人賬戶， 比如降低個人賬戶的繳費比例等。
第二， 單位繳費劃入個人賬戶政策不合理。 單位繳費劃入個人賬戶的初始動機， 主要為了改革的平穩(wěn)過渡， 減少改革阻力。該政策運行十余年， 早已實現(xiàn)平穩(wěn)過渡， 人們的繳費意識、 觀念早已樹立， 政策窗口期已過時。是時候逐步縮小或取消單位繳費劃入個人賬戶的時候了。 這樣一舉可以使近30%的賬戶資金回流社會統(tǒng)籌基金， 提高統(tǒng)籌基金的規(guī)模和使用效率。
第三， 企業(yè)職工的個人賬戶制度缺乏吸引力。 個人賬戶的功能定位主要用于支付門診費以及在藥店購藥， 這本身并沒有什么大問題。 因為普通企業(yè)職工的個人賬戶里的錢， 本來就是職工本人的工資。 從所有權(quán)上來講， 他拿來干什么都可以， 無可厚非。確實存在一些人不珍惜個人賬戶資金、 亂花亂用的現(xiàn)象， 但這主要是因為政策強制扣下的錢， 放在醫(yī)保卡里 “貶值”， 參保者個人覺得不劃算。 如果能做到讓它保值增值，這一現(xiàn)象就會大大減少。
記者： 我國應(yīng)該如何完善醫(yī)保個人賬戶？
仇雨臨： 個人賬戶的存在，有其歷史作用和現(xiàn)實合理性， 核心意義是保障參保人的就醫(yī)需求，調(diào)動參保者的繳費、 節(jié)約和積累意識。
我的完善建議是： 一是逐步縮小個人賬戶， 比如降低個人賬戶的比例； 二是逐步降低直至停止單位繳費劃入個人賬戶， 明確個人賬戶資金的產(chǎn)權(quán)屬性， 使其與社會統(tǒng)籌賬戶的資金分開運行；三是提高個人賬戶的記賬利息，提高個人賬戶制度的吸引力， 更好地保障職工個人賬戶資金的權(quán)益； 四是進一步擴展和完善個人賬戶功能， 比如實行個人賬戶的門診待遇家庭統(tǒng)籌， 允許個人賬戶可以用于更多與健康相關(guān)的領(lǐng)域。
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