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標(biāo)簽： 醫(yī)保
創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式 依托大數(shù)據(jù)撬動(dòng)改革
2017-03-08 08:00:01
無憂保
□本報(bào)記者 李慶華
近年來， 天津市、 吉林省、 浙江杭州市、 廣東湛江市、 四川成都市等地區(qū)， 開展了一場以信息化為手段、 全方位、 實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)藥店和參保人員醫(yī)療行為的 “智能監(jiān)管平臺(tái)” 改革。 江蘇徐州市也是這場改革的先行者、 創(chuàng)新者。 他們對(duì)醫(yī)療單據(jù)的智能審核， 不僅僅是智能監(jiān)管的信息化， 而且蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向———醫(yī)保創(chuàng)新治理體系建設(shè)。 他們的這一探索， 被人社部門賦予承擔(dān)醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改支點(diǎn)作用的期待。 近日， 記者深入徐州采訪， 記錄了他們改革的步伐。
全國醫(yī)保服務(wù)智能監(jiān)控座談會(huì)在徐州市召開。
翻開徐州市醫(yī)保部門的工作簿，一組組數(shù)據(jù)展現(xiàn)在記者眼前： 截至今年3月底， 發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索1148例次，查實(shí)805例次， 查實(shí)率70%， 遏制了醫(yī)保基金浪費(fèi)； 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店刷卡費(fèi)用明顯下降， 較2013年下降了1.05億元， 較2014年下降了2091萬元。
這些可圈可點(diǎn)的數(shù)據(jù)， 得益于徐州市醫(yī)保部門創(chuàng)新改革思路， 實(shí)施醫(yī)保智能審核監(jiān)管， 遏制了騙保行為，確保了基金安全， 維護(hù)了參保人員利益。
對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的徐州市來說，實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)管， 需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)做支撐、 需要政府資金的投入、需要醫(yī)保部門有專業(yè)的知識(shí)、 需要定點(diǎn)單位的支持、 需要廣大參保人員的配合……
但是， 這些 “需要” 在徐州市醫(yī)保部門一一實(shí)現(xiàn)， 變成政府部門相互支持、 定點(diǎn)單位相互配合、 參保人員能夠理解， 使醫(yī)保工作3年邁了3大步， 醫(yī)?；饛睦塾?jì)結(jié)存負(fù)數(shù)變成正數(shù)。
徐州市的經(jīng)驗(yàn)告訴我們， 管理促效益、 管理促發(fā)展、 管理促和諧、 管理促共贏。
2015年9月8日， 對(duì)徐州市醫(yī)保部門的工作人員來說， 是一個(gè)難忘的日子。 人社部門組織的全國醫(yī)保服務(wù)智能監(jiān)控座談會(huì)在徐州市召開。 醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)為醫(yī)保基金筑起了 “防火墻”， 守住了參保人員的 “救命線”， 破解了騙保亂象難題等， 成為與會(huì)代表嘴邊的熱詞。 人社部門、 江蘇省、 江蘇省人社部門領(lǐng)導(dǎo)視察該市醫(yī)保工作后均予以肯定。 人社部門社保中心負(fù)責(zé)人稱其醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)成效， 增強(qiáng)了全國醫(yī)保監(jiān)管的信心和決心。
“目前， 來自20多個(gè)省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員到我們這里參觀學(xué)習(xí)。 歸納起來， 我市醫(yī)保智能監(jiān)管有三大創(chuàng)新。” 徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人總結(jié)道。
創(chuàng)新1
破解歷史難題 掃除醫(yī)保亂象
徐州市醫(yī)保也曾有過全國共有的騙保亂象：
———亂刷醫(yī)保卡。2012年以前，在徐州市街頭可代刷醫(yī)?？?/a>的小廣告隨處可見， 利益的誘惑使以藥換藥、以藥換物現(xiàn)象屢禁不止， 造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。
———住院率偏高。2012年以前，參?；颊咦≡郝试?5%-18%之間， 遠(yuǎn)高于全國、 全省平均水平， 醫(yī)?；鹨欢热氩环蟪觥?010年， 醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)付率僅為60%， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有積極性， 醫(yī)?；颊咦≡航?jīng)常遭推諉。
面對(duì)162萬名醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、340家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，以及日均4.69萬人次的刷卡量， 如何有效監(jiān)管其醫(yī)療行為， 成為徐州市醫(yī)保部門繞不開的話題。 他們認(rèn)識(shí)到，要適應(yīng)全民醫(yī)保和信息化的大趨勢、要對(duì)以上行為進(jìn)行有效監(jiān)管， 必須依靠信息系統(tǒng)。
“將大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息技術(shù)，應(yīng)用到實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控等方面，確保監(jiān)督準(zhǔn)確及時(shí)，這就是我們開發(fā)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。”徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說，2012年， 他們不僅研發(fā)了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，而且制定了3步走方案。
第一步， 實(shí)施醫(yī)保藥品進(jìn)銷存監(jiān)管，讓亂刷卡行為止于陽光之下。
抓好藥品進(jìn)銷存管理， 是基礎(chǔ)也是關(guān)鍵。2012年， 徐州市醫(yī)保部門自主研發(fā)了定點(diǎn)藥店藥品進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)， 在58家定點(diǎn)藥店安裝使用，讓每一筆藥品銷售都在醫(yī)保信息系統(tǒng)智能監(jiān)管之下， 信息公開透明， 促使參保人員、定點(diǎn)藥店不敢違規(guī)。
在廣濟(jì)連鎖藥店新華藥房， 記者看到參保人員鄭先生買了兩盒藥， 藥店在他刷卡后開具了購買藥品的發(fā)票， 上面詳細(xì)記錄著他的醫(yī)?？?/a>號(hào)、個(gè)人自付費(fèi)用等信息。 鄭先生說：“到這里買藥， 價(jià)格公開透明， 我放心。”
對(duì)于徐州市醫(yī)保部門如此嚴(yán)格的監(jiān)管， 新華藥房負(fù)責(zé)人說， 按照醫(yī)保藥品進(jìn)銷存智能監(jiān)管系統(tǒng)的要求， 他們將全部藥品的采購、 銷售等信息，逐筆導(dǎo)入信息系統(tǒng)， 確保每月對(duì)所有藥品的進(jìn)貨憑證、 銷售記錄和藥品庫存進(jìn)行核查。
“這一措施取得立竿見影的成效。” 徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說，2012年， 參保人員用醫(yī)保卡購藥費(fèi)用月均下降353.7萬元， 刷卡人次月均下降4萬人次 （由31萬人次下降到27萬人次）。 當(dāng)年節(jié)省醫(yī)?；?244萬元， 與2013年相比節(jié)省了8023萬元，與2014年相比節(jié)省了425萬元。
第二步， 實(shí)施遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控， 掃除醫(yī)?；吮O(jiān)管盲點(diǎn)。
針對(duì)定點(diǎn)單位布局分散、 營業(yè)時(shí)間長、 監(jiān)管人員少、 調(diào)查取證難等現(xiàn)狀， 徐州市醫(yī)保部門認(rèn)識(shí)到， 必須讓監(jiān)管前置， 把醫(yī)保監(jiān)督的行動(dòng)節(jié)點(diǎn)從事后監(jiān)督， 提前到事中、 事前監(jiān)督。2013年， 他們啟用了遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。目前，該系統(tǒng)已覆蓋五縣一區(qū)。
為了了解醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行情況， 記者來到沛縣、 豐縣兩個(gè)醫(yī)保部門， 觀看了所有定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視頻資料。 垂直180度、 旋轉(zhuǎn)360度、 變焦22倍的高清視頻探頭， 覆蓋了定點(diǎn)單位的收款臺(tái)、 藥品柜臺(tái)、 康復(fù)診室出入口等區(qū)域。 據(jù)介紹， 該系統(tǒng)還具備聲音采集功能， 具有錄像存儲(chǔ)時(shí)間一年等特點(diǎn)，提高了醫(yī)保監(jiān)管質(zhì)量。
“醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)， 不僅約束了參保人員盲目開藥的行為， 而且鎖定了違規(guī)證據(jù)， 破解了醫(yī)保疑案。” 徐州市醫(yī)保部門稽核科負(fù)責(zé)人說， 2014年4月， 參保人員陳某反映， 他的醫(yī)?？ū蝗吮I刷了4038.6元。 工作人員迅速截取了視頻資料，并將視頻截圖交給陳某單位進(jìn)行甄別， 初步認(rèn)定該單位婁某有重大嫌疑。 在約談中， 工作人員將視頻截圖資料、 數(shù)據(jù)分析調(diào)查報(bào)告展現(xiàn)在婁某面前時(shí)， 他承認(rèn)自己利用代領(lǐng)代發(fā)醫(yī)?？ㄖ悖?采用截留真卡、 給參保職工發(fā)廢卡的方法， 冒名盜刷他人醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金的事實(shí)。
第三步， 實(shí)施智能監(jiān)管， 從源頭管住醫(yī)生手中筆。
大處方、 濫檢查、 小病大治， 不僅造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)， 而且增加了參保患者負(fù)擔(dān)， 這是醫(yī)保部門監(jiān)管的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。
2014年， 徐州市醫(yī)保部門開發(fā)了網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管事先提示、 事中監(jiān)控預(yù)警、 事后責(zé)任追溯。 同時(shí)， 他們把醫(yī)學(xué)知識(shí)庫引入醫(yī)保監(jiān)管程序， 收錄醫(yī)學(xué)規(guī)則279.32萬條， 提高了對(duì)大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。
“3個(gè)月內(nèi)， 同種用藥超最大藥劑量。” 在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 一名醫(yī)生打開醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)， 準(zhǔn)備給參?；颊唛_藥， 電腦自動(dòng)彈出上述提示。這是徐州市醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)事先提示功能中的剩余藥量提示。
在徐州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 醫(yī)生在接診過程中， 通過登錄醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)， 可以調(diào)取就診參保人員3個(gè)月內(nèi)在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購藥記錄， 超出范圍便有預(yù)警， 從源頭管住了醫(yī)生手中的筆。
徐州市人社部門負(fù)責(zé)人說：“目前， 該系統(tǒng)已在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。 我們通過對(duì)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)反饋的數(shù)據(jù)篩選顯示， 僅2015年， 我們就查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)149家次，追回違規(guī)費(fèi)用137.6萬元。”
隨著醫(yī)保改革的不斷深入， 徐州市醫(yī)保部門又制定了中藥飲片管理、病種關(guān)聯(lián)、 高額耗材和項(xiàng)目對(duì)照、 價(jià)格監(jiān)控等規(guī)則， 開發(fā)了臨床路徑管理和單病種費(fèi)用功能， 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析， 為醫(yī)保政策制定、 價(jià)格談判機(jī)制建立、 付費(fèi)方式改革等提供政策依據(jù)。 目前， 徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)、 生育保險(xiǎn)， 實(shí)施一體化智能監(jiān)管。
創(chuàng)新2
科學(xué)設(shè)計(jì)規(guī)則 實(shí)施精準(zhǔn)管理
創(chuàng)新管理制度、 科學(xué)設(shè)計(jì)規(guī)則，實(shí)施精準(zhǔn)管理， 是徐州市醫(yī)保改革成果之一。
記者在采訪中感受到， 他們激活醫(yī)保一池春水， 具有兩大活力： 一是創(chuàng)建嚴(yán)格規(guī)范的科學(xué)管理制度， 構(gòu)筑醫(yī)保改革可靠保障。 二是設(shè)計(jì)切實(shí)可行的操作規(guī)則，拓寬醫(yī)保改革通道。
在制度創(chuàng)新上， 他們堅(jiān)持科學(xué)性、 實(shí)效性。 在每項(xiàng)制度制定之前，他們都要進(jìn)行多層面、 可行性調(diào)研，反復(fù)征求定點(diǎn)單位意見， 在得到廣泛支持理解的基礎(chǔ)上， 出臺(tái)一項(xiàng)項(xiàng)規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋?取得落地生根、 雙方共嬴的效應(yīng)。 其中， 總控預(yù)付制度的出臺(tái)，就是一個(gè)成功例證。
徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人用通俗的語言解釋了總控預(yù)付制度： “比如，今年醫(yī)?；鹫骼U了30億元， 我們先留5%風(fēng)險(xiǎn)金， 再留10%的調(diào)劑金，還有異地就醫(yī)、 門診、 急危重癥病人的準(zhǔn)備金等， 其余的按照各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開支情況， 給出一個(gè)預(yù)算。我們?cè)试S住院率適當(dāng)超， 表明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)人群多。 但是， 次均費(fèi)用不能超， 避免醫(yī)生過度診療造成的浪費(fèi)。 同時(shí)， 我們對(duì)總控預(yù)付執(zhí)行好的醫(yī)院， 會(huì)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。如果發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為， 我們不但不結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用， 而且對(duì)相關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行處罰。”
另外， 徐州市實(shí)施的按病種付費(fèi)制度， 也是一個(gè)成功案例。 為督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理， 規(guī)范醫(yī)療行為， 減少高額藥品、 高值耗材使用，降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金浪費(fèi)， 他們以合理使用醫(yī)保基金總控為前提、 以談判機(jī)制為手段， 摸索出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、 醫(yī)保中心初審、 醫(yī)學(xué)專家復(fù)審、 價(jià)格談判、 簽訂協(xié)議、 智能監(jiān)管等一整套流程。
為了引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費(fèi)， 徐州市醫(yī)保部門確定了以下原則： 參保人員實(shí)行按病種付費(fèi)后， 待遇有所提高； 保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、 特殊人群的待遇；職工醫(yī)保在職、 退休人員，70歲以上參保人員的報(bào)銷比例不同； 居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額占定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例為70%； 參?；颊咴卺t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)保3個(gè)目錄限制； 參?；颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)， 不設(shè)起付線、 分段支付比例和最高支付限額； 參?；颊咄瓿芍委熀螅?只需繳納個(gè)人自付部分， 其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
為了鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種付費(fèi)， 徐州市醫(yī)保部門確定了以下原則： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理、 保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照結(jié)余歸己、 超支不補(bǔ)的原則， 與醫(yī)保部門結(jié)算； 單病種結(jié)算費(fèi)用按月?lián)芨叮?預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為保證金； 采取靈活的考核辦法， 遵循對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利的原則； 從統(tǒng)籌基金住院板塊先預(yù)留單病種結(jié)算所需基金， 再確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)。
“為了避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治按病種付費(fèi)的參?；颊哌^程中， 以增大自身收益為目的、 縮減必需的醫(yī)療服務(wù)， 我們將病種路徑、 治療方案納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)， 對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。” 徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人解釋說。
實(shí)施按病種付費(fèi)， 不僅保障了基金高效運(yùn)行、 激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性， 而且降低了職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保參保人員的個(gè)人自付比例。 截至2015年底， 徐州市實(shí)施按病種付費(fèi)349種， 參?；颊?2553人次， 醫(yī)療總費(fèi)用9854.45萬元， 醫(yī)保基金支付8956萬元。 以住院單病種為例， 職工醫(yī)保個(gè)人自付比例為12%， 比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降低了9.46%； 居民醫(yī)保個(gè)人自付比例為27%， 比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降低了9.55%。 另外， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑收治參?；颊?， 控制了不合理費(fèi)用，減少了基金支出。
“徐州市按病種付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)， 在全省醫(yī)保付費(fèi)方式改革工作會(huì)議上作了介紹， 值得學(xué)習(xí)。” 江蘇省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人對(duì)記者說。
據(jù)悉， 徐州市醫(yī)保部門在制定管理制度的同時(shí)， 又制定了配套的實(shí)施規(guī)則， 實(shí)施精準(zhǔn)管理， 把創(chuàng)新制度落到實(shí)處。 例如， 他們?cè)谕菩嗅t(yī)保智能監(jiān)控制度時(shí)， 除了對(duì)部頒規(guī)則實(shí)現(xiàn)了全覆蓋， 而且還結(jié)合本地實(shí)際， 創(chuàng)建了可行性規(guī)則。 在事先提示規(guī)則方面， 他們創(chuàng)造性地開發(fā)了剩余藥量提醒、 檢查項(xiàng)目同城互認(rèn)提醒等20條規(guī)則， 實(shí)施了事后監(jiān)管規(guī)則。 目前，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)有146條監(jiān)控規(guī)則， 其中包括事先、 事后監(jiān)控規(guī)則。而事先提醒規(guī)則包括： 剩余藥量提醒、 同城互認(rèn)提醒、 藥品配伍禁忌提醒、 限性別用藥提醒、 限病種使用提醒，等等。
與其他地區(qū)相比， 徐州市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)先進(jìn)在于， 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療信息共享， 可以讀取參保人員3個(gè)月內(nèi)在所有定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用記錄，包括購藥單位、 購藥量、 最大劑量使用情況下的剩余藥量等。 同城互認(rèn)提醒， 可以向醫(yī)師提示參保人員7天內(nèi)做過的同類檢查項(xiàng)目， 包括414種造影、 放射類項(xiàng)目， 促使醫(yī)師合理開藥，避免了基金浪費(fèi)。
臨床路徑管理， 是徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的又一個(gè)亮點(diǎn)。 他們?cè)趫?jiān)持總額預(yù)付的前提下， 充分運(yùn)用臨床路徑管理、 單病種付費(fèi)、 日間病房等規(guī)則，壓降了醫(yī)療費(fèi)用。
第一批納入徐州市醫(yī)保定點(diǎn)的大屯煤電集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院院長坦言： “醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)， 會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的、 符合臨床路徑管理病案結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行分析。 通過數(shù)據(jù)比較， 篩查出存在違反監(jiān)控規(guī)則的病例和次均費(fèi)用異常問題的病例， 提交審核人員調(diào)查處理。 如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核數(shù)據(jù)有異議， 可以反饋給醫(yī)保部門， 經(jīng)過審核再回饋給醫(yī)院， 讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心服口服。”
正是因?yàn)橛辛诉@些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋?使徐州市醫(yī)保監(jiān)管的翻身仗才得以打響， 醫(yī)?；鸪匾查_始漸漸充實(shí)， 效果直接反映在醫(yī)保基金的撥付上。2012年以前， 該市醫(yī)?；鸾?jīng)常有延遲撥付的情況。 現(xiàn)在， 這種情況大大改善， 基金撥付準(zhǔn)時(shí)， 緩解了定點(diǎn)單位資金周轉(zhuǎn)壓力， 且醫(yī)保結(jié)付率穩(wěn)定在90%以上。
創(chuàng)新3
動(dòng)真格敢碰硬 打擊騙保行為
目前， 徐州市醫(yī)保智能管理已經(jīng)步入法治軌道， 實(shí)行內(nèi)控、 外聯(lián)兩條線監(jiān)管。
對(duì)內(nèi)， 他們實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理， 加強(qiáng)內(nèi)審內(nèi)控， 規(guī)范權(quán)力運(yùn)行， 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的漏洞及時(shí)補(bǔ)防， 對(duì)騙保行為嚴(yán)查重處。3年來， 徐州市醫(yī)保部門通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)， 查處多起違規(guī)行為， 解除、 暫停19家定點(diǎn)單位的服務(wù)資格， 處罰22名醫(yī)務(wù)人員； 建立黑名單制度， 暫停150名違規(guī)參保人員醫(yī)保刷卡服務(wù)； 對(duì)亂刷卡的參保人員實(shí)行手機(jī)信息預(yù)警， 進(jìn)行約談；建立門診慢性病、 門診特殊病年審?fù)顺鰴C(jī)制， 取消、 變更7380名參保人員的待遇資格， 年節(jié)省醫(yī)保基金4428萬元。
對(duì)外， 徐州市醫(yī)保部門實(shí)行聯(lián)合監(jiān)督， 建立人社、 衛(wèi)生、 藥監(jiān)、 物價(jià)4部門聯(lián)席會(huì)議制度， 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)藥店實(shí)行綜合管理， 共用處罰結(jié)果， 形成監(jiān)管合力。 同時(shí)， 他們聯(lián)合市執(zhí)法部門， 以及衛(wèi)生、 藥監(jiān)等部門， 下發(fā)了 《關(guān)于依法懲處錯(cuò)誤百出醫(yī)保基金行為的通告》， 對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀(jì)行為進(jìn)行全方位監(jiān)管查處。
徐州市人社部門負(fù)責(zé)人說： “目前， 我市立案查處8起醫(yī)保違規(guī)案件， 涉案37人， 判刑29人， 震懾了違規(guī)騙保行為， 形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、 參保人員自覺遵守醫(yī)保政策的良好局面。”
通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)， 徐州市每年節(jié)約不合理支出費(fèi)用達(dá)上億元，他們把節(jié)約下來的醫(yī)?；鹑坑迷谡嬲枰床〉膮⒈Ｈ藛T身上： 建立職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)、 建立居民大病保險(xiǎn)機(jī)制，為大病參?；颊邷p負(fù)。
從2012年至今年3月底，他們開展了3次補(bǔ)助， 有2.87萬名大病、 重病參保人員獲得1.72億元補(bǔ)助。 一些大病參保患者被通知領(lǐng)取二次補(bǔ)助金時(shí)， 不敢相信政府會(huì)報(bào)銷這么多的醫(yī)療費(fèi)。 同時(shí)， 他們對(duì)收治急危重癥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 每年給予5000萬元的專項(xiàng)補(bǔ)助， 累計(jì)金額達(dá)2.0億元。近年來， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有出現(xiàn)推諉大病、 重病參?；颊撸?受到參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)好評(píng)。
辛勤的勞動(dòng)， 換來的是豐碩成果。
———今年， 在徐州市醫(yī)保定點(diǎn)單位信用等級(jí)評(píng)定中， 統(tǒng)計(jì)部門調(diào)查顯示， 98.9%的被訪參保人員對(duì)定點(diǎn)單位的服務(wù)質(zhì)量感到滿意。
———今年， 徐州市醫(yī)保部門申報(bào)的 《積極發(fā)展 “互聯(lián)網(wǎng)+” 構(gòu)筑智能化醫(yī)保監(jiān)管體系》， 經(jīng)過3輪評(píng)審和現(xiàn)場答辯， 從200多個(gè)申報(bào)項(xiàng)目中脫穎而出， 進(jìn)入徐州市委、 市政府開展的 “振興徐州老工業(yè)基地·創(chuàng)新實(shí)踐獎(jiǎng)”評(píng)選活動(dòng)終評(píng)。
風(fēng)霜雪雨人生路， 醫(yī)療保險(xiǎn)伴您行！
徐州市醫(yī)保工作者在當(dāng)好基金“守門人” 的同時(shí)， 為參保人員健康撐起了一片藍(lán)天， 讓醫(yī)保改革的陽光普照所有參保人員。 現(xiàn)在， 他們懷揣使命， 砥礪前行， 為醫(yī)保事業(yè)續(xù)寫創(chuàng)新篇章！
本版圖片 胡春 攝
徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋五縣一區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店。
醫(yī)保部門前臺(tái)咨詢?nèi)藛T正在為參保人員解釋醫(yī)保政策。
徐州市醫(yī)保部門工作人員正在為二次補(bǔ)助參保人員辦理有關(guān)手續(xù)。
參保人員在醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)可以隨時(shí)查詢自己的就醫(yī)情況。
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