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明確職能職責規(guī)范醫(yī)療服務
2017-03-10 08:00:01
無憂保
為規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保服務和醫(yī)療服務行為，合理控制醫(yī)療費用，近年來，我院強化醫(yī)療服務監(jiān)管，建立醫(yī)保服務協(xié)議管理約束等機制，為推進醫(yī)保工作可持續(xù)發(fā)展，維護參保患者和醫(yī)院的權益，做了有益的探索。
強化監(jiān)管 建立約束機制
規(guī)范醫(yī)療服務行為。 我院堅持合理檢查、 合理用藥、合理治療的原則， 執(zhí)行首診負責制， 嚴格掌握入院指征，認真核實參?；颊呱矸荩沤^冒名頂替、弄虛作假、分解住院、掛床住院等行為；嚴格執(zhí)行手術分級管理規(guī)定和常見病診療技術規(guī)范； 嚴格把握相關治療項目的使用指征、治療級別和頻次； 嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄， 實行梯度用藥、 合理用藥， 在保證醫(yī)療安全的前提下， 做到國產(chǎn)藥（醫(yī)用耗材） 優(yōu)先、 低價藥 （醫(yī)用耗材） 優(yōu)先， 國家基本藥物優(yōu)先、 常用藥物優(yōu)先； 嚴格掌握大型設備檢查指征，完善常規(guī)檢查， 杜絕以規(guī)避醫(yī)療風險為借口濫用檢查項目，做到能用普通設備檢查就不用高檔設備檢查、能明確診斷的就不重復檢查； 嚴格住院行為監(jiān)管、 出院帶藥標準， 嚴禁診斷升級、 小病大治， 嚴禁搭車開藥、 搭車檢查，以及捆綁檢查。
合理控制醫(yī)療費用。為了落實東營市社保局制定的按病種分值付費，我院制定了醫(yī)療費用控制辦法，重點監(jiān)管參保人員就診人數(shù)、醫(yī)療總費用和增長率、次均住院費用和增長率、藥品和醫(yī)用耗材費用增長率，以及醫(yī)療費用總占比等指標，合理地將醫(yī)保費用總額控制指標、重點監(jiān)管指標分解到月，實行按月分析、按季考核、年終清算。各科室建立了服務質(zhì)量自我評價制度，規(guī)范參?；颊呔歪t(yī)程序和接診醫(yī)護人員診療行為， 做到因病施治、 規(guī)范收費，確保醫(yī)保費用總額不超，次均住院費用合理。
建立內(nèi)部管理機制。 醫(yī)院與各科室簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，將醫(yī)療服務監(jiān)管內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，通過監(jiān)管與考核相結合、考核結果與績效工資相掛鉤等方式，推動了醫(yī)院醫(yī)保工作。同時，我們通過監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的方式，把醫(yī)務人員考評結果與科室考核及控制醫(yī)療費用掛鉤，強化了對醫(yī)務人員的管理，建立了激勵和約束機制。
明確職責 發(fā)揮監(jiān)督作用
為了及時糾正不合理的醫(yī)療服務行為，我院加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，對疑似不合理的診療、住院、用藥等行為，查明實際情況，并且組織專家進行論證。同時要求醫(yī)務人員要真實準確地將參?；颊叩牟“笇\斷ICD編碼，審核修正醫(yī)保費用結算診斷。對發(fā)現(xiàn)的問題，情節(jié)較輕的提出警告，情節(jié)嚴重或多次違規(guī)的直接約談，責令改正，造成醫(yī)?；饟p失的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務資格，責令相關科室整改，移交相關部門處理。
加大醫(yī)保費用審核稽核力度，是我院醫(yī)保工作的一個亮點。醫(yī)院財務部門研究分析醫(yī)?；鹗褂们闆r，加強對醫(yī)?；痤A算、服務協(xié)議、監(jiān)管制度等情況的監(jiān)督，加大對醫(yī)療費用的審核稽核力度，將有疑點的醫(yī)保費用進行篩查，從結算后提前到結算過程中，建立程序化、規(guī)范化的稽核機制。對網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點和舉報投訴的問題，我們要求查閱相關資料，詢問相關人員，核實情況，對違規(guī)問題嚴肅處理。醫(yī)院的醫(yī)務、財務、監(jiān)察等科室，對違反醫(yī)保政策、造成醫(yī)?；鹆魇У膯栴}，追究相關科室和個人的責任；對涉嫌違法的，及時移交司法機關處理。
我院還建立了醫(yī)保信息庫，如藥品庫、門診大病疾病庫等，使用全國統(tǒng)一標準的疾病信息代碼，做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)與社保經(jīng)辦機構的聯(lián)網(wǎng)工作，保證上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性。
與此同時，我院還建立了醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了事前提示、 事中預警、 事后追溯； 建立了監(jiān)控規(guī)則、 監(jiān)控指標、監(jiān)控標準，設置了不同的警戒線，實現(xiàn)分級監(jiān)控。通過加強數(shù)據(jù)分析，強化了信息監(jiān)控，指定專人負責醫(yī)保費用數(shù)據(jù)分析工作，對次均費用過高、藥品使用量大等異常情況的醫(yī)務人員進行重點檢查。對參?；颊撸覀冎攸c分析其就醫(yī)頻次、購藥數(shù)量、醫(yī)療費用等信息，使監(jiān)控具有針對性。
增強合力 協(xié)同做好工作
醫(yī)院的醫(yī)保服務管理是遏制不合理醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護參?；颊邫嘁?，保障醫(yī)院利益的重要措施。我院各科室高度重視醫(yī)保工作，統(tǒng)一思想認識， 認真落實醫(yī)保付費方式改革， 健全了醫(yī)保管理體系。我院成立了醫(yī)保管理工作領導小組和專門工作機構，加強對全院醫(yī)保工作的組織領導，制定了醫(yī)保管理制度，對全院醫(yī)保工作進行技術指導和督促檢查，對醫(yī)保范圍內(nèi)的診療行為、服務行為、收費行為等進行檢查、評審、評定。
醫(yī)保工作是一項涉及面廣、政策性強、程序嚴謹?shù)南到y(tǒng)工程。為此，我院建立了內(nèi)部協(xié)調(diào)機制，明確了職能職責，增強聯(lián)動合力，各司其職，營造了齊抓共管、通力協(xié)作的良好氛圍。 同時， 我們加強與東營市社保中心的溝通，及時掌握醫(yī)保政策，確保醫(yī)保工作有序推進。我們還加強宣傳教育、輿論引導工作，采取業(yè)務培訓等方式，幫助醫(yī)務人員及時、全面、準確掌握醫(yī)保政策，依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務。正確的引導，提高了我院醫(yī)務人員遵紀守法的自覺性，營造了誠信自律、依規(guī)服務、維護醫(yī)?；鸢踩?、自覺抵制違約違規(guī)違法行為的良好氛圍。
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